吕静魏庆民王志华夏东晖杜瑞娟王记记王林红
1、医院，河北邢台；
2、冀中能医院，河北邯郸
心血管病防治知识年第6期
一般情况患者，女性，48岁，主因间断胸闷、气短13天，加重1天入院。既往有高血压病病史，于入院前13天患者于晨起室内活动时出现胸痛闷、气短，伴心悸、周身乏力，经休息数分钟可逐渐减轻，入院前1天患者于晨起活动时再次出现胸闷、气短，并随之出现晕厥、小便失禁，5分钟后患者意识转清，仍有胸闷、气短，活动后加重，休息后症状减轻，随即而入院。入院查体：BP：/mmHg，神志清楚，精神差，平卧位，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及明显湿性罗音，叩诊心界无扩大，心率次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2A2，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。床旁超声心动图：三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度）EF：71%。心电图：窦性心律，SIQIIITIII，V1~6导联T波倒置、双向。入院时血气分析：PH：7.44，PaO2：69mmHg，PaCO2:31mmHg。D二聚体ng/mL。诊断：急性肺动脉栓塞。入院后给予心电、血压、血氧饱和度密切监护及抗凝、活血、改善微循环等治疗，考虑患者出现晕厥发作属于血流动力学不稳定，肺血管增强CT：肺主干及分枝多发肺栓塞，系高危大面积肺动脉栓塞，病情重，给予注射用重组人尿激酶原（rhPro-UK）进行溶栓治疗，应用0.9%生理盐水ml+注射用rhPro-UK50mg（万单位）2时匀速泵入。患者输注过程中胸闷、气短症状明显减轻，氧饱和度逐渐上升，溶栓后严密监控凝血，观察D二聚体ng/mL。溶栓后正规加用达肝素皮下注射及华法林口服抗凝肿瘤，直至国际标准化比值（INR）达2~3之间维持口服。行双下肢静脉超声提示存在深静脉血栓，给予下腔静脉滤器置入，术后患者恢复良好出院。
溶栓前后肺血管增强CT对比讨论急性肺动脉栓塞起病急，可能导致恶性心律失常、严重心力衰竭、心源性休克、猝死等并发症，存在发病率高、漏诊率高、误诊率高、病死率高等显著特点，是临床上常见的急危重症[1-2]。尽早明确诊断，给予及时正确的治疗可使患者转危为安。新型溶栓药物的应用，给急性肺动脉栓塞病人带来明显获益。该患者突发晕厥伴短暂意识、小便失禁，述胸闷、气短、呼吸困难、濒死感，危及生命。症状持续时间长但能间断缓解，心电图存在肺栓塞典型SⅠQⅢTⅢ表现，心脏彩超肺动脉压轻度增高，入院时D-二聚体明显增高，动脉血气偏碱，PaO2下降，PaCO2正常，肺动脉CTA检查明确诊断为肺栓塞。治疗过程中使用注射用rhPro-UK50mg溶于生理盐ml在2小时内静脉泵入溶栓治疗，溶栓效果明显，成功挽救患者生命。年欧洲心脏病协会在急性PE诊断和治疗方面制定了新的指南，将PE严重指数评分（PESI）纳入危险分层。简化PESI（sPESI）只纳入6个项目（年龄、慢性心衰/肺病、脉搏≥次/分、肿瘤、收缩压＜mmHg和动脉血氧饱和度＜90%），每项计1分。观察30天死亡率sPESI0分和≥1分别为1.0%和10.9%，低危和中危患者就此产生，中危患者分层进一步细化。并强化了危险分层重要性，更有利于不同危险分层患者诊断及治疗方案的制定。密切监测高危患者，一旦出现血流动力学不稳定，早期开展补救性再灌注治疗（ⅠC），溶栓治疗作为首选（ⅡaB），溶栓有禁忌或溶栓不成功者，肺动脉血栓外科切除术可作为次选（ⅡbC），近端肺动脉血栓经导管切除术或碎栓术也可选择（ⅡbB）。与单独应用抗凝药相比，急性肺血栓栓塞症（PE）溶栓治疗可以早期解除肺血管阻塞以便更快恢复肺血流灌注，从而使肺动脉压力和阻力快速下降，进一步可改善右心室功能。指南常用溶栓治疗推荐仍为尿激酶、链激酶及静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。rhPro-UK属第三代溶栓剂，是具有纤维蛋白选择性的溶栓剂，具有溶栓效果好、毒副作用极小、几乎不影响人的纤溶系统等优势。李天德[3]等研究表明，rhPro-UK具有特异性溶栓、高开通率、低再梗死发生率且无过敏性优点。rhPro-UKⅡ期、Ⅲ期临床试验，结果显示50mg疗效及安全性与尿激酶相似，无系统性纤溶作用。所以本例中采用了经常用于急性心肌梗死溶栓的rhPro-UK常规剂量，未出现出血倾向，证明其安全性、靶向性以及高效性。此患者作为治疗成功的个例，为rhPro-UK治疗肺栓塞溶栓提供了重要依据，扩大了其临床应用范围，但还有待临床试验进一步证实。此例患者采用rhPro-UK溶栓，对探索该药溶肺栓有一定临床意义。
参考文献［1］葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,:99-.
［2］施秀芳,王海文.肺栓塞的临床诊断进展[J].医学信息(中旬刊），,24(9):-.
［3］李天德,肖成祖.重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高性心肌梗死的多中心Ⅲ期临床试验[J].医学研究杂志,,42(10):27-31
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