目的探讨大咯血支气管动脉栓塞治疗的临床价值。方法56例经内科止血治疗无效的大咯血患者，采用真丝线段和明胶海绵颗粒栓塞支气管动脉。结果56例患者，47例成功行支气管动脉栓塞术，立即止血41例，12例一周内咯血停止，5例年内复发，有效率82%。无严重并发症发生。结论经内科止血治疗无效的大咯血患者，采用支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的一种快捷、安全、有效的方法。支气管动脉栓塞治疗性大咯血临床价值咯血是由各种病因引起的常见的临床急症之一。内科止血效果有限，外科手术治疗创伤大、病死率高[1]。支气管动脉栓塞术是治疗咯血的有效方法[2]。用真丝线段和明胶海绵颗粒栓塞支气管动脉治疗咯血，其止血迅速安全有效，该方法治疗咯血已日渐广泛地得到临床应用。现将本组56例咯血患者疗效介绍如下：1材料与方法1.1临床资料本组56例咯血患者，其中男41例，女15例，年龄25～75岁，平均49岁，咯血史d～15年不等，咯血量～ml。其中支气管扩张18例，肺结核15例，支气管扩张合并肺结核7例，肺部无明确实质性病灶6例，肺部慢性炎症合并咯血5例，肺癌合并咯血5例。56例均经内科止血治疗无效。1.2方法1.2.1支气管动脉造影常规支气管动脉栓塞术前准备，用非离子型对比剂碘海醇，浓度为50ml:15g[1]。采用Seldinger穿刺法将5FYashiro、Cobra或Fr-SP导管，插入胸主动脉后，根据胸片和CT检查提示病灶所在位置，寻找病灶供血动脉。1.2.2支气管动脉栓塞找到出血部位的供血支气管动脉后，将导管向动脉深部插入1～2cm，然后试注2ml对比剂，如对比剂不返流主动脉，导管不弹出支气管动脉，说明导管已稳固地楔入支气管动脉内。栓塞物质选用长度10mm～15mm的真丝线段栓塞支气管动脉末梢细分支；然后用1mm×1mm×1mm大小的明胶海绵颗粒栓塞支气管动脉主干。2结果56例患者，47例成功栓塞了支气管动脉或肋间动脉。9例未做栓塞；其原因为，4例未找到出血动脉，例为支气管动脉-肺循环瘘分流很大；2例为支气管动脉开口细小，导管无法插入。2.1血管造影所见56例患者，有4例造影发现出血动脉，其中1例单纯支气管动脉参与病灶供血（图1），2例支气管动脉和肋间动脉共干参与病灶供血；2例中以支气管动脉供血为主11例。8例支气管动脉有不同程度的增粗、扭曲，远端的血管床扩张形成广泛的血管网。其中8例有对比剂外渗，例有支气管动脉-肺循环瘘。(Bronchialarterialtopulmonarycirculationshunt,BPS)2.2治疗效果2.2.1栓塞效果在52例造影发现出血动脉中，对47例成功栓塞了支气管动脉或肋间动脉（图2），栓塞成功率88%。5例未做栓塞治疗，2.2.2止血效果47例已成功栓塞供血动脉，即刻止血41例，占86.9%，5例一周内咯血停止。2.栓塞后并发症栓塞后28例出现发热，持续不超过d，胸背部疼痛9例，1周内缓解。未出现异位脏器栓塞、截瘫等严重并发。图1右下支气管动脉增多、图2真丝线段栓塞后，支气管增粗呈网状分布动脉分枝闭塞，主干部分阻塞讨论大咯血是指出血量大于00ml/24h，临床上称之为大咯血。其主要病因是肺结核。除肺结核外，发生大咯血的病因依次为支气管扩张、尘肺、曲霉菌球、肺癌以及囊性纤维化[]。选择性支气管动脉栓塞对于内科治疗无效的反复咯血是一种有效的救治手段。其即刻止血率可达76.7％～96.0％，复发率约为21.4%[4]。咯血的来源血管主要包括支气管动脉，非支气管体循环动脉和肺动脉等。支气管动脉是咯血的主要来源血管已被众多学者证实。本组结果显示支气管动脉是大部分咯血的主要来源，占80.8%，与文献报道84.4%相近[5]。为尽快找到出血支气管动脉，应根据胸片或CT检查病灶所在部位，寻找确定病变血管。经选择性支气管动脉造影，证实出血部位的血供是否来源于所选择的支气管动脉。当病变染色区与病灶范围不吻合或存在较大范围的无染色区时，除支气管动脉外，还应寻找该无染色区的供血侧支动脉，包括肋间动脉、锁骨下动脉分支、内乳动脉、膈下动脉等［6］。.1未栓塞支气管动脉原因分析支气管动脉常发自胸主动脉，但也常出现开口起源于胸廓内动脉、锁骨下动脉、头臂干、甲状颈干、心包膈动脉、膈下动脉和腹主动脉等[7]。也有报道左支气管动脉异位起源于左冠状动脉[8]。本组9例未栓塞支气管动脉。其中4例未找到支气管动脉应与支气管动脉开口异位有关。例造影示有明显的支气管动脉与肺循环瘘，且分流很大，栓塞物可能被“冲走”而出现异位栓塞，故放弃栓塞治疗。另2例支气管动脉开口细小，扭曲明显，普通导管和微导管均无法嵌固入支气管动脉内，因此不能做栓塞治疗。.2栓塞后复发原因分析有学者认为，栓塞后再咯血在数天～22月，复发率为15～20%，其近期复发原因主要是病变多重供血，导致栓塞不完全侧支循环建立，栓塞物吸收，栓塞血管再通，远期复发的主要原因是原发疾病进展[9]。也有学者报道，单纯使用明胶海绵颗粒栓塞的病例，大咯血复发率在0%[10]。虽然明胶海绵颗粒价格低廉，使用安全方便，但容易在短期内吸收再通，因此应与其它长效栓塞剂联合应用。本组47例成功栓塞了咯血供血动脉。其中使用真丝线段＋明胶海绵颗粒联合栓塞5例，单纯使用真丝线段栓塞22例，未用栓塞物质而使血管闭塞2例。47例患者栓塞后，随访半年至年，其中5例复发，复发率为8.7%。其中例复发原因为支气动脉再通所致；该病例第一次介入治疗时发现右侧支气管动脉与肋间动脉共干，且导管无法嵌固于支气管肋间动脉干内，用普通导管、微导管和导丝经多次操作仍插管失败，因而导致血管内膜损伤动脉血栓形成，致血流大部分中断，患者术后咯血明显减少，一周内咯血完全停止。半年后复发再次行介入治疗，造影示右侧支气管动脉已完全复通，仍采用第一次介入治疗方法使共干动脉闭塞，咯血停止，随访年未复发。2例支气管动脉栓塞术后2年复发。该病例右侧支气管动脉起源于肋间动脉，经微导管超选择性插入右侧支气管动脉，用真丝线段栓塞动脉末梢及网状血管，未栓塞肋间动脉及支气管肋间动脉干；其病灶以支气管动脉供血为主，肋间动脉仅有少量供血。回顾分析，该例复发原因可能与未栓塞肋间动脉有关。有学者认为，在以支气管动脉栓塞为主治疗咯血时，应同时栓塞肋间动脉能提高有效率，降低复发率[11]。另例年后复发，胸部CT示肺部病灶明显进展，复发原因应与病灶进展有关。通过本组病例发现，对于咯血血供单纯来源于支气管动脉，且无肋间动脉共干，并在导管插入较深嵌固好时，可单纯用真丝线段栓塞，它不仅能较好地栓塞支气管动脉末梢，也能栓塞支气管动脉主干。对于咯血血供主要来源于支气管动脉，并有肋间动脉共干时，可采用超选择插管技术，或用F微导管来栓塞支气管动脉末梢，再用明胶海绵颗粒栓塞支气管动脉主干和肋间动脉，能减少复发及并发症的发生。.避免误栓减少严重并发症应注意的问题..1在作DSA造影时必须用非离子对比剂。..2如有较大的动-静脉瘘时，栓塞应慎重。也有学者报道选用～μｍPVA颗粒栓塞使瘘道闭塞，未出现异位栓塞的并发症［］。..如有脊髓动脉共干时，为避免造成脊髓损伤这一严重并发症，应采用微导管进行超选择性支气管动脉栓塞。..4导管必须嵌固在支气管动脉内，最好超选择插管，必要时用微导管。..5注射栓塞剂之前，必须做利多卡因试验。DSA能发现根动脉及其发夹状走行的脊髓前动脉时。使用微导管超选择插管可避开根动脉。然而血管造影的显示率有限，部分细小的脊髓支往往难以显示，因而临床上支气管动脉栓塞治疗导致脊髓损伤时有发生。发生率为1.5%。当发现病灶血供来源于支气管肋间动脉干时，要做利多卡因脊髓功能试验，如出现脊髓功能试验阳性，则需选用微导管行超选择插管治疗，以避免对脊髓的损伤。..6用永久性栓塞剂＋明胶海绵联合应用，能降低复发。本组未出现截瘫等异位栓塞所致的严重并发症。因此，支气管栓塞术是一种快速、安全、有效的方法，可作为内科止血治疗无效病例的首选治疗方法。
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