慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是一种较为常见的慢性疾病，血栓栓子堵塞近端肺动脉以及远端肺血管的重构，导致肺血管阻力进行性升高，肺动脉压力升高，最终引起右心衰竭，甚至死亡，常表现为呼吸困难、乏力、运动耐力下降，其致残率高，预后不佳。
发病机制CTEPH核心病理过程与血栓形成和血栓溶解紊乱有关，急性肺栓塞后血栓不溶或未完全溶解是CTEPH发生的重要机制。一方面血栓引起机械堵塞，当阻塞的肺血管床超过40%时可能会出现肺动脉压力升高。另一方面，血栓可诱导肺小动脉平滑肌增殖，远端肺小血管重塑。肺血管内皮功能障碍、远端肺小血管重构也是促进CTEPH发生发展的重要机制。在此病理生理学机制基础上，经皮肺动脉成形术(PTPA)为CTEPH提供了一种新型有效的治疗方案。PTPA可利用球囊加压扩张闭塞或堵塞的肺血管，使之再通，减少未病变部位的血流，进而降低肺动脉压力。
CTEPH的治疗目前，CTEPH的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)是目前CTEPH的主要治疗方法，部分患者可经PEA达到治愈标准。但是PEA往往受血栓发生范围和部位的限制，同时手术存在多种禁忌证，如严重肝、肾功能衰竭或阻塞性、限制性肺部疾病以及血栓栓塞位于外周肺小动脉等手术不可及的部位。内科药物治疗是CTEPH综合治疗中不可替代的一部分，主要包括抗凝治疗和改善右心功能等基础治疗，近年来前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等靶向药物已应用于CTEPH，对于不适合PEA手术、存在手术禁忌证和手术后仍有肺动脉高压者应该给予靶向药物治疗。但目前关于靶向药物在CTEPH中的应用仅有两项大规模的随机对照研究：BENEFiT研究发现CTEPH患者应用波生坦能够降低肺动脉阻力，却未能提高6min步行距离；CHEST－2研究证实Riociguat(一种新型的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂)可显著提高6min步行距离(6MWD)；靶向药物的应用为不能手术的CTEPH患者带来新的希望。尽管如此，药物治疗本身并不能解除梗阻，因此约40%～50%的患者需要一种新的手术替代方法。PTPA为微创介入治疗，能够有效解除血栓所致的远端肺血管阻塞，且手术操作不需要全麻，相对简单，在一定程度上可以弥补上述两种治疗方法的不足。随着PTPA在临床的开展以及临床经验的积累，目前已经对PTPA应用的适应证、禁忌证及其并发症的预防有了一定的认识。作为一种有前景的治疗手段，PTPA可能为CTEPH患者带来新的希望。
CTEPH介入治疗的现状与展望1经皮肺动脉成形术的历史经皮肺动脉成形术又称经皮球囊肺动脉成形术(BPA)，是利用导管造影对闭塞肺动脉进行定位，再经导丝通过闭塞部位，然后用球囊扩张肺动脉使闭塞动脉重新开放的技术。经皮肺动脉成形术的灵感来自冠状动脉和周围血管成形术的成功应用。早在年Lock等首先进行动物实验结果显示，肺动脉分支狭窄可进行球囊血管成形术治疗，医院将其应用于临床，利用肺动脉成形术治疗儿童先天性肺动脉狭窄约例并取得了良好效果。后来有零散的报道运用球囊血管成形术矫正先天性心脏病术后肺动脉吻合口的狭窄并取得成功的案例。此外，经皮球囊血管成形术已被广泛的用于治疗大动脉炎引起的血管狭窄，已有个案报道证实该技术在大动脉炎所致肺动脉狭窄中的应用具有可行性。
2经皮肺动脉成形术在CTEPH中的应用既往资料显示，接受PTPA可改善CTEPH患者血流动力学相关指标，增加6MWD及改善世界卫生组织(WHO)心功能分级。年Voorburg等首次报道了一例CTEPH患者经球囊扩张治疗三支肺段动脉四处狭窄后，肺动脉压明显降低，而体动脉血压升高，手术取得了理想的效果。年Feinstein等再次验证了PTPA的可行性，18例CTEPH患者经治疗后部分血流动力学指标得到改善。随后，美国、日本、挪威等国家的多个医疗中心陆续报道，PTPA能够显著提高CTEPH患者6MWD、改善NYHA心功能分级、降低肺动脉压力。随着研究深入，PTPA适应证也在逐渐扩大。早先研究主要集中于不适合行PEA的CTEPH患者，结果表明PTPA能够改善该类患者症状及血流动力学指标。最新研究发现对于PEA术后仍存在肺动脉高压患者，PTPA也可能有良好的疗效。年Shimura等报道9例PEA术后患者，考虑因术后存在复发或残余血栓，肺动脉阻力仍持续升高，PEA术后4.1年左右予以行PTPA术，随访1.9年期间患者肺血管阻力明显降低。虽然该报道入选患者数量有限，但对于此类患者，PTPA开拓了新的治疗领域。因为再次行PEA可明显增加围手术期风险，相比之下，PTPA可能更为安全、创伤更少，二者互补可能为该类患者提供更好的治疗。最近一项入选了70例患者的研究更是证实了PTPA对老年患者的安全性和有效性，65岁的CTEPH患者在PTPA术后肺血管阻力下降，与≤65岁的中青年患者相比，再灌注肺水肿发生率、住院期间感染等并发症的发生率及死亡率等并没有增加。Feinstein等和Kataoka等则认为PTPA不能替代PEA用于中央型CTEPH，因为可能会并发严重的大面积肺水肿，增加死亡率。虽然PTPA还没有广泛应用，但近年来不断增加的临床研究表明PTPA具有其独特的优势及潜力，并值得心脏科医师进一步研究和探讨。因此，年欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断与治疗指南推荐将PTPA作为不能手术的CTEPH患者的治疗方式(Ⅱb－C)，并建议PTPA应在经验丰富的医疗中心进行。3经皮肺动脉成形术的并发症再灌注肺水肿(RPE)是PTPA最常见也是最致命的并发症，发生率大约为68%，而PEA术后RPE的发生率仅10%～15%。RPE的发生是由于低灌注血管床经球囊扩张后局部肺血流量和压力突然增加，导致毛细血管床灌注压骤然上升所致。因此，术前识别RPE高危患者具有重要意义。年，为更好地识别发生RPE的高危患者，Inami等提出PTPA术后肺水肿预测指数(PEPSI)这一概念，PESI是由术前肺血管阻力和球囊扩张前后肺血流量的变化由公式计算所得，已被众多研究认可和推荐，是目前预测RPE最强有力的指标。同时实践发现术中、术后可通过多种方法降低和纠正RPE，如减少每次扩张肺动脉数量，狭窄肺动脉内径扩张后不能大于狭窄近端血管腔内径的90%，选用不大于狭窄部位近端肺动脉内径的球囊，术后立即给予持续性无创正压通气治疗可显著纠正低氧血症和提高血氧饱和度等。Inami等在后来的研究中发现采用PEPSI指数筛选患者并在术中应用压力导丝保持适度扩张狭窄部位可将肺水肿和肺血管损伤的发生将至最低(分别为0和6.9%)。肺动脉损伤是PTPA术中应注意避免的另一严重并发症。根据既往经验，肺动脉损伤大体上可以分为4类：(1)穿孔；(2)高灌注压损伤；(3)肺动脉破裂；(4)肺动脉夹层。据报道导丝穿孔的发生率约为7%，往往与术中粗暴、盲目的操作有关；高灌注压损伤是由于狭窄远端的肺动脉在术后遭受过高的肺动脉压引起的损伤，患者往往出现咯血等症状，术前肺动脉平均压力超过50mmHg(1mmHg＝0.kPa)时出现这种损伤的可能性较大，因此在术中采用球囊适度扩张以保持肺动脉狭窄远端的压力35mmHg，可能会避免发生肺动脉损伤；肺动脉破裂往往与术中选用了过大的球囊有关，术前合理评估需要治疗的狭窄病变，选择适当大小球囊，采用血管内成像(如血管内超声与光学相干断层成像)指导PTPA，可降低肺动脉破裂的风险。4经皮肺动脉成形术在CTEPH中存在的问题与展望PTPA是治疗CTEPH较有前景的手段，国外正在兴起，国内医生也在尝试，相信不久将来，将会积累更多的临床研究数据。虽然目前的研究不支持PTPA替代PEA，但在合理入选患者的情况下，PTPA治疗效果是否优于PEA尚未可知。未来发展PTPA尚需解决多种问题，如：对于外周型CTEPH，PTPA是否优于药物治疗还需进行大量随机对照研究；PTPA远期疗效及预后如何需更多的长期随访观察；患者往往需要在多个部位行血管成形术，是否能够耐受长时间的手术及造影剂对肾功能的损伤；如何能更好的避免和减少介入手术并发症等。未来的研究应致力于解决上述问题，通过更多的临床实践和经验来明确手术的适应证、禁忌证，规范手术操作流程，合理筛选适合PTPA治疗的患者，才能给CTEPH患者带来真正的获益。
本文来源：中华医学杂志
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