一、前言
围手术期深静脉血栓（DVT）/肺动脉血栓栓塞症（PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科最为常见。因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（VET）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生肺栓塞（PE）的风险，降低患者死亡率，还可有效减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断
（一）定义
静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。以下肢静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PET、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PET为PE的最常见类型。围手术期的PET多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房颤动者心房栓子脱落。
（二）诊断
1.临床表现
下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变质变暗。
有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢水肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；④原因不明的血压降低；不能解释的休克；⑤晕厥发作；⑥低热、ESR增快、黄疸、紫绀；⑦心衰时洋地黄治疗效果不佳；⑧原因不明的肺动脉高压，右室肥大；⑨X线片锲形影；⑩放射性核素检查显示肺灌注缺损。
2.常用检测方法
B型超声检查对下肢静脉血栓形成诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声检查法可使诊断精确率提高至97%。
D-二聚体（D-Dimer）：特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。
对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较为准确，为DVT诊断最可靠的方法，但属有创检查，费用高。
其他检查还包括放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声等。
3.对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估采用Wells评分表。
Wells评分表（临床表现及病史评分）
既往深静脉血栓形成1
下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1
卧床超过3天，或12周内接受过大手术1
沿深静脉走行有局部压痛1
下肢肿胀1
两侧胫骨结节下10cm周径之差大于3cm1
患侧小腿指压性水肿1
进展期癌症1
可作出非静脉血栓形成的其他诊断-2
DVT的可能性：评分＜2分为不可能；≥2分为可能。术前怀疑患者有DVT的形成，诊断流程为：⑴根据病史及危险因素分析评估；⑵Wells评分＜2分的患者，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；⑶评分≥2分的患者，直接进行加压超声探查及各项相关检查。
三、围手术期静脉血栓栓塞症(VTE)风险的评估及预防
围手术期VTE的防治需要术者与麻醉师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低其发生率。
对发生VTE的危险因素进行准确评估，建议如下：
（一）术前
1.危险因素评估
2.相应措施
低危*
?评估：术前卧床＞3天，或大手术后12周内；瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张
?处理：
检查：D-Dimer，D-Dimer如为阳性，进行下肢静脉B超；如B超提示有DVT，明确其位置
处置：低度危险无血栓者，采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等
中危*
?评估：年龄40～60岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等
高危*
?评估：年龄＞60岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫腓骨骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压Ⅲ级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等
?中高危的处置
检查：尽快进行下肢静脉B超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT，明确其位置、状态
处置：⑴中、高危无血栓者，在采用基础预防措施的同时，进行药物预防，维持至术前12小时。措施：低分子肝素，或IU，QD。⑵中、高危有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否放置静脉滤网，或转血管外科治疗
极高危
?评估：具有2项或2项以上高度危险因素；1项高度危险因素附加低、中度危险因素2项
?处理：
检查：尽快进行下肢静脉B超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT，明确其位置，评估其状态
处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，IU，BID，根据患者凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。如抗凝佛有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和D-Dime，根据病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险
*指仅含有所有危险因素中的一项
术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒等检查接线详细VTE风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属接线充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（1A）。
（二）术中
1.危险因素评估
2.相应措施
低危
?评估：年龄＜40岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中仰卧位且未改变体位，手术时间＜30min,未输血、未使用止血药物，无其他危险因素
?处理：低危无血栓者：术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳定，手术尽量避免损伤静脉内膜
中、高危
?评估：年龄40～60岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及电解质紊乱，术中持续低血压或低氧血症，术中采用特殊体位（如俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等），手术时间＜3小时，术中不适当使用止血药物及利尿药物，术中大量输血，术中使用止血带及骨水泥，大量肌送松药的使用等
?处理：⑴中、高危无血栓者：在采取基础预防措施的同时，控制血压血糖稳定，轻度稀释血液（Hct维持在0.35左右）。适当补液，规范使用止血带，避免不适当使用止血药机利尿药。⑵中、高危有血栓者：在上述预防措施基础上，维持血流动力学稳定，严格控制止血带压力及使用时间，及时给予抗血小板聚集药物，合理控制容量。如术中发生VTE，及时给予溶栓治疗：如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)。⑶术中全麻患者及特殊体位患者：应高度北京治疗白癜风去哪家北京白癜风哪里看好