本期为神外资讯每周连载的首都医院副院长、神经外科主任兼七病区主任吴斌教授撰写的《神经外科手术论丛》著作第五期。本期主要内容为颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇），《神经外科手术论丛》系列内容包括冠状缝前单额开颅的临床应用、冠状切口额部开颅、颅咽管瘤几种手术入路的比较、关于颅内动脉瘤的手术治疗（上篇）、颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇）、谈谈颅底手术入路的“简”与“繁”、谈谈第三脑室及相邻区域手术的入路选择、浅谈中线颅底蝶窦-斜坡区肿瘤的手术策略、谈谈几种常见部位胶质瘤的手术治疗、再论额底纵裂入路—技术与解剖等。
往期回顾
吴斌教授：冠状缝前单额开颅的临床应用丨神经外科手术论丛（一）吴斌教授：冠状切口额部开颅丨神经外科手术论丛（二）吴斌教授：颅咽管瘤几种手术入路的比较丨神经外科手术论丛（三）吴斌教授：关于颅内动脉瘤的手术治疗（上篇）丨神经外科手术论丛（四）颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇）
后循环动脉瘤的手术风险及手术难度，要明显高于前循环动脉瘤。有观点认为，前循环动脉瘤应以手术为主，而后循环者应以介入为主。此说有一定道理。但根据具体病情，甚至我们的国情，并结合我们的经验、观念、手术器械和手术技巧的进步，现在此类动脉瘤的治疗，在我院仍以手术为主。
为什么后循环动脉瘤手术风险大、难度高？后循环实际上就是椎-基底动脉系统。它位于后颅凹脑干腹侧。此处空间狭小、神经密集，脑干的供血主要依赖于此。故如这里发生动脉瘤，即使其瘤体很小，因制约因素很多，在手术操作上仍会困难重重。另外，后循环动脉瘤与前循环相比，复杂巨大者较多。发病常有先天因素。病理上夹层多见，瘤内常见大量血栓。所以，这类动脉瘤的起病，多会以占位性压迫症状为首发表现。而介入治疗对于解除占位效应就无能为力了。下面我具体谈谈一些常见典型的后循环动脉瘤的手术方法、原则。
1、基底动脉顶端动脉瘤
这类动脉瘤应是最典型的后循环动脉瘤。如瘤体较小(直径约-3mm)，瘤顶向上或向前时，颞枕开颅或翼点入路均可。颞枕开颅的优点是，开颅相对简单，可从侧方观察瘤体并夹闭。尤其当瘤颈较宽时，从此方向可顺行血管走向进行夹闭，不易造成载流血管的管腔狭窄，所以更具优势。缺点是，因瘤体的阻挡，可能会误夹对侧的丘脑深穿支，可致术后病人出现意识障碍。但当瘤体较小时，此类误夹概率较低。当瘤顶指向后方时，经翼点入路，能有从前向后的观察角度，这样在夹闭时更加方便，且能更清楚地看到双侧P1段的丘脑深穿支。但是，如果基底动脉顶端分叉低于后床突，此时若行翼点入路，要考虑术中磨除部分后床突，以增加手术空间。再加上这种操作一般在颈内动脉附近(外侧)进行，如果没有一定的显微手术经验和技术，这一操作难度和风险是可想而知的。当基底动脉顶端分叉动脉瘤的瘤体较大时，一般采用翼点入路。也有人为了扩大操作空间，更好地显露基底动脉和瘤体，以利于术中临时阻断载瘤动脉，而行额眶颧入路（Dolanc）。当然，瘤体较大时，如瘤体大于10mm，还可选择颞枕-翼点联合入路。即从颞枕方向控制载瘤动脉（基底动脉)的近心端-临时阻断夹从此轴向放置能为翼点方向腾出了宝贵的空间；而从翼点方向夹闭
瘤体。因此部瘤体位置深在，动脉瘤夹多选用长头的直夹（如型）。至于P段以后的大脑后动脉动脉瘤的手术相对简单，手术一般以翼点入路和颞枕入路为主，在此不专以讨论。
、小脑上动脉动脉瘤
此部动脉瘤比上述基底动脉顶端分叉处者，位置更行靠下，已至桥脑腹侧。这时，翼点入路已难充分显露。若使桥脑腹侧的暴露更加直接充分，乙状窦前入路是很好的选择。如若瘤体并不与基底动脉主干相关，也可选择颞枕开颅入路。当然，额眶颧入路也是一个不错入路。
3、小脑前下动脉动脉瘤
状窦后入路（CPA开颅）。反之，根据具体情形，可选择自上而下的乙状窦前入路或也可选择自下而上的远外侧（或扩大远外侧）入路。
4、椎动脉动脉瘤
虽然，此类动脉瘤已位于延髓腹侧，手术风险更形加大。但若不属大或复杂动脉瘤，瘤体未累及小脑后下动脉（pica）和基底动脉起始部（双侧椎动脉汇合处），手术仅取远外侧入路即可。因基底动脉起始部动脉瘤常涉及三条主要动脉-双侧椎动脉和基底动脉，手术是异常复杂棘手的。往往需要bypass，以重建颅内血管，并需对进行瘤体塑型。所涉问题极其繁杂，手术极富挑战性，且多处于摸索中，故不在此赘述。
病例
男，51岁，左椎动脉瘤栓塞术后饮水呛咳、四肢麻木3年，加重1年。影像检查可见延髓前方巨大椎动脉动脉瘤，延髓受压移位。右侧椎动脉发育好。左侧小脑后下动脉自动脉瘤近心端发出。选择乙状窦前+远外侧入路切除动脉瘤，解除占位。
术前
术后
5、小脑后下动脉动脉瘤
如瘤体未累及椎动脉，可行远外侧简单夹闭。若瘤体位于小脑扁桃体袢（也是好发部位），行后正中开颅即可。因此处已远离小脑后下动脉的起始部，所以，在必要时，可将此处的载瘤动脉（pica）结扎。当pica起于瘤体时，也就是，梭形椎动脉动脉瘤累及与pica的分叉处。为了保护pica起始部发出的脑干支，要先行枕动脉与pica搭桥，重建pica的血运后，再将其孤立切除。
6、椎-基底动脉系统巨大复杂动脉瘤
此类动脉瘤包括椎动脉和基底动脉主干上发生的各种巨大动脉瘤。没有放在以上分类中叙述，是因其在病理、临床表现和手术策略等具有共同的特性。比如，在病理上，多属夹层动脉瘤，瘤内有大量血栓形成。在临床上，病人常表现为慢性压迫性症状，急性颅内出血者相对少见。手术均面临--在脑干腹侧神经密集的狭小区域内，由于有巨大的瘤体阻挡，仅从一个轴向不可能同时看到载瘤动脉的远近端--术中如何控制载瘤动脉这一突出问题。神经介入因只能解决瘤体的出血风险，无法解除巨大瘤体对脑干的压迫。故对此类动脉瘤的治疗来说，仅能算是姑息手术。若再加上介入高昂的治疗费用，病人常难以接受。基于以上考虑，为了彻底切除瘤体，以达根治目的，我特为此类动脉瘤设计了一种联合术式，即“远外侧-乙状窦前联合入路”。在这一术式中，术者可对椎-基底动脉系统的全流域进行控制，即从远外侧方向控制载瘤动脉的近心端，从乙状窦前方向可控制载瘤动脉的远心端。只有在完全控制了载瘤动脉后，才可能将巨大的瘤体切开，彻底切除其内血栓，解除其对脑干的压迫。值得注意的是，在术前全脑DSA的评估中，要重点茵陈能治白癜风吗小孩白癜风能治好吗