神外小讲课
时间：-01-39:00~10:00
地点：医院神经外科医师办公室
参加人员：张刘军，徐杰，魏社鹏，潘阵江
颅内动脉瘤的血管内治疗
1.颅内动脉瘤的血管内治疗方法有：
1）单纯弹簧圈拴塞
2）球囊辅助弹簧圈拴塞
3）支架辅助弹簧圈拴塞
4）双侧微导管辅助弹簧圈拴塞
2.动脉瘤的血管内治疗的并发症包括：
1）操作中动脉瘤破裂
2）拴塞
3)操作后动脉瘤破裂
困难选择（Selectiondifficulty）被定义为尝试超过3次，或选择进入动脉瘤的时间超过了20分钟。
3.术后复查
当患者稳定，则术后48小时内常规复查MRI，来检测有无微型栓子。
4.术前准备
4.1未破裂的动脉瘤
所有拟考虑使用支架辅助弹簧圈拴塞的未破裂动脉瘤患者，至少1周前开始给予双抗治疗（阿司匹林mg，氯吡格雷75mg）。
4.2破裂动脉瘤
破裂动脉瘤患者在支架释放前经过胃管给予阿司匹林mg，氯吡格雷mg，用来阻止拴塞性并发症。股动脉穿刺成功后立即化验活化凝血时间（aCT）。0单位肝素（heparin）静推，继而其余的0单位肝素/小时静脉点滴，保持aCT是基础值的2~3倍。
5.术中处理
5.1抗凝
抗凝治疗必须在未破裂动脉瘤的股动脉穿刺成功后，以及破裂动脉瘤放置入第1个弹簧圈后开始。操作结束后，双抗治疗需要持续6个月，之后改为阿司匹林单用。
5.2特殊拴塞技巧
当动脉瘤瘤颈较宽的时候（4mm或动脉瘤的高:宽2），可以采用球囊辅助拴塞。
在破裂动脉瘤患者使用球囊辅助时，需要在球囊充气膨胀前使用肝素。本文作者通常使用HyperForm球囊（ev3,Irvin,CA,USA），直径为4mm，长度为7mm的那种。
6.术中动脉瘤破裂
6.1确认
术中动脉瘤破裂：当弹簧圈、微导丝或微导管出现在动脉瘤的范围之外，或术后立即CT扫描上出现新的蛛网膜下腔出血或动脉瘤之外出现了造影剂的漏出，即可确认出现了操作中的动脉瘤破裂。
6.2破裂的分类
根据术中动脉瘤破裂的时机，我们做了如下3个分类：术中在推进微导管时破裂；在放置第1个或第2个弹簧圈时破裂；在放置第3个或更多个弹簧圈时破裂。
6.3紧急处理一旦发现术中动脉瘤破裂，则必须实施快速的弹簧圈填塞同时，注射硫酸鱼精蛋白来逆转肝素的作用。
同时我们要求麻醉师给以适度降低血压，静脉内使用甘露醇来降低颅内压。
如果正在使用球囊辅助操作，则快速充盈球囊使之跨过动脉瘤瘤颈，同时继续进行多个弹簧圈填塞，在持续充盈球囊的压迫下产生止血作用。
如果在弹簧圈拴塞之前实施了脑室外引流，我们则打开引流装置。
7.术中血栓栓塞（Thromboembolism）
7.1确诊
在未减影的血管造影图像上能确诊栓子的存在，且所有的患者术后都要常规进行MRI-DWI检查。拴塞被定义为术中造影出现了栓子或新出现了神经损害且伴有术后MRI-DWI上异常的信号。
7.2分类
存在两类拴塞性事件：持久拴塞和拴塞发生后溶栓或取栓后再通。持久拴塞被定义为部分再通以及尽管给予溶栓后依然保持拴塞状态。拴塞后再通被定义为溶栓或观察后血流完全重建，没用持久的栓子残留。
7.3处理
在填塞弹簧圈的过程当中，一旦出现血栓形成，或拴塞事件发生，我们继续实施弹簧圈填塞直到致密填塞得以完成。
当栓子较小或栓子位于远端分支，则动脉内给予替罗非班（tirofiban）注射，如果栓子较大，或阻塞了大的动脉，如颈内动脉、基底动脉、则可以尝试支架辅助机械取栓。
当载瘤动脉（parentartery）出现部分闭塞时，观察5~10分钟，同时复查aCT，如果少于基线水平的两倍，则给0单位肝素静脉注射。
取一瓶替罗非班（12.5mg，50ml）加注生理盐水使之浓度为0.05mg/ml，经动脉每分钟注射一毫升，当总量0.2~1.2mg（4ml~24ml）注入后开始复查连续造影，直到再通成功。如果载瘤动脉或大动脉仍有血栓残留，则尝试机械取栓。
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