作者:党永康杨柳赵海涛郭建全鲍永涛(医院)
目的总结肺动脉留置导管溶栓治疗急性肺动脉栓塞的疗效，以减轻肺栓塞症状、降低死亡率及慢性阻塞性肺病的发生。
方法回顾性分析年6月至年6医院经CT确诊的56例急性肺动脉栓塞患者的临床资料，平均年龄(56±11)岁，行下腔静脉滤器植入与肺动脉造影，导管碎栓、溶栓治疗，术后联合应用低分子肝素和华法林，调整凝血酶原国际标准化率在2—3。
结果56例患者中，随访45例，随访率80．4％。随访时间3—24个月，平均随访时间(15±4)个月，平均肺动脉压(mPAP)从(43±7)mmHg降到(22±6)mmHg(P＞0．05)，动脉血氧分压(PO：)从(49±8)mmHg升到(83±9)mmHg(P＞0．05)，即刻临床症状明显改善，显效51例，显效率91％(51／56)有效率％，56例患者45例获得随访，平均(15±4)个月，1例复发，无滤器移位、腔静脉血栓形成、慢性阻塞性肺病等并发症的发生。
结论肺动脉留置导管溶栓治疗急性肺动脉血栓栓塞症是安全有效的。
肺栓塞；血栓溶解疗法；腔静脉滤器；导管，留置
肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)是栓子阻塞肺动脉导致肺梗死引起的一系列病理生理改变，在心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压¨J，死亡率高，未经治疗的急性PE死亡率达30％。而通过充分治疗死亡率可降至2％～8％¨1。据文献报道60％一90％的PE栓子来源为深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)栓子脱落，若血栓未溶解而持续存在，通过机化、纤维化造成肺动脉重塑，从而引起肺动脉高压。
本研究通过预先置入下腔静脉滤器，术中利用导丝或导管机械碎栓，再行肺动脉留置导管治疗急性肺动脉栓塞，术后经导管持续给予尿激酶溶栓及肝素抗凝5～7d，通过观察临床症状、体征改善情况、平均肺动脉压(mPAP)与动脉血氧分压(PO，)的变化及肺动脉开通情况等，判断此方法是否能够明显改善临床症状、改善血流动力学、从而降低死亡率及肺动脉高压等并发症的发生率。
资料与方法
一、一般资料
本组56例，为年6月至年6医院经CT诊断为PE及彩超诊断有DVT的患者，其中男26例，女30例，年龄28～75岁，平均年龄(56±11)岁，主要临床症状为呼吸困难、发绀、胸痛、下肢肿胀等；病程在2周内；平均肺动脉压(mPAP)＜25mmHg；无溶栓禁忌证。
二、方法
1．治疗方法：采用Seldinger改良技术经穿刺股静脉，置人6F导管鞘，行下腔静脉滤器植入，防止再次发生下肢深静脉血栓脱落加重PE，沿鞘管将5F猪尾导管置人主肺动脉，i贝4量肺动脉压力，肺动脉造影，明确栓子部位，通过导管或导丝对栓塞部位碎栓，术中经导管推注尿激酶20万单位，并留置肺动脉导管。然后经导管内持续泵入尿激酶(60～)万U／d，治疗5～7d及鞘管泵人肝素抗凝，同时调整活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，Am)达到对照值的1．5—2．5倍，溶栓5～7d后复查肺动脉CTA。3。，并再次测量肺动脉压力，拔除肺动脉留置导管，继续华法林抗凝治疗。
2．判定标准：显效(图1)：呼吸困难等症状消失，mPAP和PO：完全恢复正常，肺动脉造影显示阻塞的肺血管完全开通。有效：呼吸困难等症状明显减轻，mPAP和PO：基本恢复正常，肺动脉造影显示阻塞的部分肺血管开通。无效：呼吸困难等症状无明显改善，mPAP升高或无变化，PO：降低或无变化，肺动脉造影显示阻塞的肺血管未开通。恶化：呼吸困难等症状较前加重，mPAP升高，PO：明显降低，肺动脉造影显示阻塞的肺血管较前增多H。
图1某患者行肺动脉介入治疗前后CT检查1A：治疗前肺动脉主干巨大血栓(箭头)；1B：治疗后肺动脉血栓完全消失(箭头)
三、统计学方法
对于本文所得实验数据均采用SPSS13．0统计学软件进行t检验，对所有患者在治疗前后的情况进行统计学检验，P＞0．05为差异有统计学意义。
结果
一、手术结果
56例患者中，显效率9l％，有效率％，手术后肺动脉压力下降，血氧饱和度升高，手术前后差异
有统计学意义(P＞0．05)(表1)，整个治疗过程中无出血，血管破裂，死亡等严重并发症。
表1 56例患者治疗前后平均肺动脉压和动脉血氧分压比较
二、随访结果
其中45例获得随访，随访率80．4％。随访时间3～24个月，平均随访时间(15±4)个月，复查时均行肺动脉CT扫描以及下肢静脉彩超，肺动脉栓塞复发1例，复发率为2％，其余获得随访的患者未再发现肺栓塞临床症状或体征，无滤器移位、腔静脉血栓形成、慢性阻塞性肺病等并发症的发生。
讨论
一、肺动脉留置导管溶栓治疗肺栓塞的优越性及疗效
本组资料56例病例中，操作成功率％，显效率80％，有效率96％，手术后未出现肺动脉高压加重、肺水肿、心律失常等急性并发症。但有学者认为被碎栓后的小块血栓被血流冲到肺动脉末梢后往往引起远端肺动脉的栓塞，反而加重肺动脉高压临床症状出现恶化o，我们通过介入方法导丝或导管机械碎栓后，能够迅速开通部分阻塞的肺动脉，使患者较快地渡过高风险的急性期，有利于改善预后，为后续治疗奠定基础。然后经肺动脉留置导管持续溶栓治疗，一定疗程后肺动脉压明显下降，血氧分压明显升高，临床症状可完全或部分缓解。然后继续规律服用抗凝药物治疗1～2年，取得良好的临床效果。
PE的治疗临床上通常以溶栓及抗凝治疗为著，但给药途径，一是周围静脉给药，二是肺动脉导管直接给药。肺动脉内因有血栓，肺动脉血流量少，故外周静脉给药时，药物的浓度在肺动脉内低。而通过介入方法导管内给药，肺动脉内药物浓度最高，同时介入治疗可碎解大块血栓，碎栓后栓子更多新鲜表面与溶栓药物的接触面，用药剂量少、起效快、并发症发生率低等优势，临床应用前景可观拍。7J。当然介入的方法也有局限性及创伤性，导管需通过右心时可能会引起心律紊乱等现象，但如常具备熟练的介入技术，这种风险可降到最低限度。综上所述，肺动脉留置导管溶栓的方法对于PE的治疗有显著的，为临床提供了一条新的有效的治疗方法。
二、PE介入治疗中需注意的问题
下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的最主要原因，同时约90％左右的肺动脉栓子来源于DVT旧J，因此本组中56例患者均诊断为DVT，我们术中同时行下静脉滤器植入术，预防下肢深静脉血栓再次上行引起肺栓塞加重危及患者生命。56例病例中45例获得随访，随访率80．4％，平均随访时间(15-4-4)个月，复查时均行肺动脉CT扫描以及下肢静脉彩超，1例患者于术后8个月再次出现下肢深静脉血栓及肺栓塞，其余患者未再发现肺栓塞临床症状或体征，无滤器移位、腔静脉血栓形成、慢性阻塞性肺病等远期并发症的发生。1例肺动脉栓塞复发与该患者出院后1个月自行停用华法林抗凝，PE介入治疗后的规律抗凝3个月以上或更长时间治疗是预防肺动脉栓塞复发的关键。
参考文献（略）
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