20世纪90年代腹主动脉瘤腔内治疗(EVAR)开始兴起[1,2]。早期，受到患者解剖条件、年龄以及器具的限制，EVAR的适用范围十分有限。其后腔内技术日趋成熟，腔内器具性能不断改善，使得腔内治疗可以应用于更加复杂的病变，治疗效果得以提高。
一、腔内治疗的进步正改变腹主动脉瘤手术治疗指征
腹主动脉瘤(AAA)腔内治疗的指征来源于传统开放手术[3]。包括以下几点：(1)AAA直径5cm或者瘤体直径以每年5mm的速度增大，超过10mm；(2)出现腰背部、腹部疼痛等动脉瘤濒于破裂或发生破裂征象者；(3)由于AAA斑块或附壁血栓脱落造成内脏或下肢严重缺血者；(4)AAA并发主动脉-腔静脉瘘、主动脉肠瘘。
早期EVAR的应用对象均严格地从符合上述条件的人群中选择。并且由于对长期结果的不确定性，一般应用于60岁以上患者，对于年轻患者仍主张传统开放手术，而且出于对超高龄患者(≥80岁)手术治疗的风险-收益比的考虑，将患者适用年龄限制于80岁以下[4]。然而，EVAR与传统开放手术在治疗原理上不同，沿用传统的开放手术指征存在诸多问题，例如，对于动脉瘤直径为4.5cm的60岁患者，若一定要等直径增长到5cm才进行干预，等待期间则动脉瘤直径不断增加，瘤颈的条件越来越差，相应地使EVAR操作难度提高、术后并发症发生率增加。Ouriel[5]的研究结果表明，有3/5小腹主动脉瘤患者在3年内需手术，等待动脉瘤达到"指征"使其中1/6的患者失去腔内治疗的条件。因此，部分学者认为更早期的动脉瘤解剖条件可能更适合EVAR。另外，随着腔内治疗随访时间的延长，EVAR远期良好效果已被证实；随着平均寿命的延长，80岁以上患者亦可从EVAR中获益[6,7]。因此，60～80岁的年龄限制已被打破。目前，在国内实际应用中，EVAR的指征已逐步放宽至AAA直径4.0～4.5cm，年龄限制也放宽至50岁以上。但是，实际应用指征的放宽是否合理，仍需要更为严谨的循证医学来证实。
二、腹主动脉瘤腔内治疗器具的发展
"小巧巧于技，大巧巧于器"。在过去20余年中，腹主动脉瘤腔内治疗的发展，除依赖于手术技术的发展外，更依赖于腔内器具的创新。各种新型支架、输送系统以及辅助系统纷纷涌现，不仅使治疗更为复杂的腹主动脉瘤成为可能，而且提高了腔内治疗的近、远期效果。
最初的腔内治疗是直管型腔内移植物，只能治疗肾动脉以下髂动脉分叉以上的腹主动脉瘤，Parodi首先开始应用主-单侧髂动脉支架移植物，这样可以治疗一部分侵及髂动脉的腹主动脉瘤患者[1]。在随后的十年中，出现了一体式和组合式的分叉型支架移植物，此类移植物除腹主动脉瘤外，还可以同时治疗侵及腹主分叉处和髂动脉的动脉瘤，这也逐步成为目前腔内治疗的主流移植物[8]。在此基础上，早期腔内治疗暴露的诸多问题使得移植物不断改进。比如，近端裸支架的增加以及提高支架柔顺性和贴附性来克服近端瘤颈扭曲成角的问题[9]；通过移植物顶端释放控制技术使释放定位更加精确[10]；通过移植物顶端倒刺的安装来减少移植物的移位[10]；通过分叉型移植物的短支喇叭口设计使延长支对接更为容易；通过不断减少导入系统的直径来克服导入动脉(股、髂动脉)偏细的问题，并通过与筋膜下缝合技术或动脉封堵器的配合应用使腹主动脉瘤腔内治疗的完全穿刺化成为可能。移植物近端的开窗使得腔内治疗肾周及肾上腹主动脉瘤成为可能，移植物顶端释放控制以及开窗处预埋导丝导管使开窗的定位更加精确，释放再回收装置更有利于术中台上开窗[11,12]。髂动脉分支移植物的出现使得腔内治疗侵及髂动脉的腹主动脉瘤中可以保护髂内动脉的通畅[13]。
还有一些腔内移植物正处在临床验证阶段，但给EVAR的拓展带来了新思路。比如，移植物周围瘤腔内充填式囊袋设计增加了支架移植物的稳定性并减少了瘤腔内的内漏发生，同时可以治疗瘤颈更短的腹主动脉瘤；移植物近端覆膜的"膨化"设计可以进一步减少甚至杜绝近端内漏；移植物带有药物涂层可以有效预防移植物感染并使药物治疗腹主动脉瘤成为可能；多层裸支架或血流导向装置的出现带来了动脉瘤血流治疗的全新概念[14]。
三、复杂近端瘤颈难题的突破
经典腔内治疗要求近端瘤颈至少为15mm，瘤颈越短，可供腔内移植物锚定的区域就越小，术中、术后发生近端Ⅰ型内漏、移植物移位、肾动脉闭塞等并发症发生的概率就越高[15,16]。瘤颈夹角≥60°也将限制腔内治疗的适用，瘤颈夹角过大，则移植物系统导入困难，也容易发生近端Ⅰ型内漏[15]。而瘤颈处存在明显附壁血栓或硬化斑块、瘤颈横截面呈非圆形时，也可使腔内移植物与主动脉壁不能紧密贴附，也易形成近端Ⅰ型内漏，导致治疗失败[16]。另外，目前常用的商品化腹主动脉瘤腔内移植物系统的最大直径为36mm，按移植物口径需大于锚定部位主动脉直径的15%～20%计算，能够施行腔内隔绝术的腹主动脉瘤近端瘤颈口径最大为30mm左右，因此瘤颈直径超过30mm是EVAR的禁忌。但是，随着器具与技术的进步，超出以上解剖条件的复杂近端瘤颈的难题都逐步得到了解决。
移植物精确定位与释放使得近端瘤颈可以缩短至10mm。移植物贴附性、密闭性的增强以及球囊的使用，可以有效减少由于瘤颈过短而造成的近端内漏[17]。移植物释放后，在近端增加支撑力较强的裸支架或袖套型延长支(Cuff)，可以进一步增强近端移植物的贴附性。而从腔内钻入铆钉，可以将移植物近端牢固、密闭地贴合于近端瘤颈[18]。在瘤腔内预留导管，移植物释放后，在移植物外的瘤腔内注入纤维蛋白黏合剂、液态栓塞系统或弹簧圈，可以有效治疗近端内漏。医院自年以来，使用瘤腔内注入纤维蛋白黏合剂，有效防治近端内漏，使EVAR的近端可锚定瘤颈缩短至5mm[19]。近端瘤颈的捆扎可以重塑瘤颈，延长瘤颈的可锚定距离，同时也能增加支架与主动脉壁的贴附[9]。
烟囱技术和开窗技术可以延长近端锚定区，达到治疗肾周及肾上腹主动脉瘤的目的。烟囱技术由Greenberg等[10]首先应用于临床。最初用于StanfordB型主动脉夹层中保护左颈总动脉，年Ohrlander等[20]将该技术用于EVAR中保护内脏动脉。年Donas等[21]在15例行EVAR中应用烟囱技术均获成功。该技术最大优点在于可选用现有支架，不需要特殊的开窗型支架及分支型支架，无需额外订制。该技术最大挑战在于术中、术后Ⅰ型内漏及烟囱支架闭塞，因此也遭到包括其发明者在内的不少学者反对。开窗技术的关键在于移植物上的"窗口"要准确和顺利地对准目标分支动脉，术前精确测量、开窗移植物定制、移植物顶端半释放可调控技术、移植物释放后可回收技术、开窗处预埋导丝导管、台上3D开窗、术中三维CT与数字减影血管造影(DSA)的融合定位技术等都是为了能精确定位窗口[22,23]。窗口内需放置覆膜小支架，以减少内漏及远期再狭窄问题[24]。无论是烟囱技术还是开窗技术，尤其是开窗技术，需要较直的瘤颈，否则手术失败率和术后并发症率会大大增加。
多层裸支架或血流导向装置使治疗这一类腹主动脉瘤的技术更为简单，而且也可以应用于扭曲的瘤颈，其原理是改变瘤腔内的血液流场，减少血流对动脉瘤壁的破坏力，促进瘤腔血栓形成，而分支依然能保持通畅。虽然笔者是此概念和技术的倡导者和应用者，但要使更多学者接受此观点，还需要不断地实践和总结[19]。
近端瘤颈的扭曲不光使输送系统难以通过，而且也造成释放时的变形与定位不准，还会造成支架贴附不良或移位。一种解决办法是通过移植物的"硬"来纠正瘤颈的"扭"，虽然对部分患者有效，但有时也会使瘤颈变形造成皱缩。另一种办法是通过移植物的"柔"来适应瘤颈的"扭"，但释放时要通过牵张软导丝，边释放边定位，使得移植物、输送系统、导丝都足够柔顺，才能达到准确地适应瘤颈的扭曲。通过以上技术，可以解决瘤颈夹角90°以上的AAA。
对于瘤颈处存在附壁血栓或硬化斑块患者，其锚定区应该首选更为近端的健康管壁。但对于无法选择更为近端的特殊情况下，可应用裸支架预先释放以加固近端管壁；或者通过上文所述的铆钉技术，将移植物近端牢固、密闭地贴合于近端瘤颈；再者通过移植物外的瘤腔内注入纤维蛋白黏合剂、液态栓塞系统或弹簧圈，治疗由于贴合不紧密而造成的近端内漏[25]。
对于瘤颈直径超过目前腹主动脉瘤腔内移植物常规直径的患者，可增加近端较粗的胸主动脉Cuff，并且先放置腹主动脉瘤腔内移植物，再往近端放置Cuff来解决这一特殊解剖结构。应该注意的是，这一方法适用于瘤颈正常的腹主动脉瘤，而不是将已发生扩张的腹主动脉近端作为健康瘤颈来锚定。
分支型移植物、"三明治"技术及去分支杂交技术通常应用于胸腹主动脉瘤，因此不在此文中详细描述。
四、远端髂内动脉的保护
部分腹主动脉瘤会侵及一侧或双侧髂总、髂外动脉。基于亚洲人群髂内动脉丰富侧支循环存在的解剖学基础，在EVAR中，封闭双侧髂内动脉发生臀肌坏死、结直肠坏死和脊髓缺血等严重并发症十分罕见，但为了避免万一和提高生活质量(臀部间歇性跛行、性勃起功能障碍)，在条件和技术允许的情况下应尽量保留一侧髂内动脉的通畅。
"钟底"技术是保护髂内动脉最简单的方法[26]，即通过远端口径较大的移植物来匹配扩张的髂总动脉。但由于远期髂总动脉如果进一步扩张会造成远端内漏，因此对于生存期较长的患者应谨慎使用[27]。"三明治"技术最初被应用于治疗胸腹主动脉瘤，后被应用于髂内动脉的保护[28]，将同侧髂外、髂内的覆膜支架套在髂总覆膜支架之内，更像中国的"煎饼卷大葱"。同侧或对侧的"潜望镜"技术类似于"烟囱"技术，只需现有支架便可在完全腔内的条件下保留髂内动脉，其远期通畅率有待考证。髂动脉分支支架(IBD)经过数次改进[29]，已具备适用于亚洲人群髂总动脉较短的特点，但是市场应用的局限性抑制了国外产品的进入和国内自主研发的步伐。
五、破裂腹主动脉瘤的腔内治疗
破裂性腹主动脉瘤(RAAA)是腹主动脉瘤疾病进展过程当中最严重的并发症，通常破入腹膜后间隙，形成腹膜后血肿，如破入腹腔则在短时间内死于严重低血容量性休克，几乎不可能有机会接受手术治疗。尽管现代外科技术取得了进展，但开放手术治疗RAAA，其病死率仍高达50%。随着主动脉腔内技术的进步以及移植物材料的进展，腔内治疗RAAA逐渐被人们认可并获得应用。年Yusuf等[8]首次报道急诊行腔内修复术治疗RAAA。由于RAAA患者常为病情危重的老年人，有多种基础疾病，因此腔内修复术具有一定的优势。TenBosch等[30]分析了例RAAA患者，其中25例行腔内修复术，79例行传统开放手术，30d和6个月的病死率分别为20.0%比45.5%和28.0%比54.5%，且腔内治疗较开放手术可以降低25.5%的围手术期病死率。目前，全世界RAAA的治疗已超过万例，笔者通过荟萃分析证实，院内病死率EVAR组低于传统开放组(29.9%比40.8%;OR＝0.59;95%CI:0.52～0.66;P0.01)，而对于循环不稳定的RAAA，EVAR组的获益更明显(36.8%比61.7%；OR＝0.40；95%CI:0.20～0.79；P0.01)。因此，腔内治疗应该是RAAA的首选。但是，国内RAAA腔内修复术应用依然受到很大的限制，主要原因包括：缺乏足够规格的支架移植物产品备货；急诊行EVAR术的经验缺乏；中转开放手术的条件；对于内漏及RAAA腔内术后并发症的处理经验。因此，想要进一步降低RAAA腔内修复的病死率还需要更多的临床经验及实践。
六、结语
在整个外科向微创化发展的技术浪潮中，腹主动脉瘤腔内治疗是极具代表性的范例，一经问世便受到血管外科界的极大北京好看白癜风医院白癜风有什么偏方可治嘛