目的探讨子宫动脉栓塞术(UAE)联合宫腔镜治疗剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)的临床疗效。方法回顾性分析年3月至年3月我院76例UAE和宫腔镜联合治疗的CSP患者和76例甲氨蝶呤(MTX)静脉注射后宫腔镜下手术治疗的CSP患者，对比两组患者术中出血量、术后宫腔引流量、术后血β-HCG水平、术后包块吸收时间。结果联合治疗组的术中出血量、术后血β-HCG水平分别为(92±44)ml、(.54±.38)U/L，对照组分别为(±88)ml、(.44±.85)U/L，分别比较，联合治疗组的术中出血量、术后血β-HCG水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05)。联合治疗组术后宫腔引流量、术后包块吸收时间分别为(48±11)ml、(52±13)d，对照组分别为(51±13)ml、(49±15)d，分别比较，差异均无统计学意义(P0.05)。结论子宫动脉栓塞术(UAE)联合宫腔镜治疗剖宫产切口瘢痕妊娠CSP，患者术中出血量少，安全性高，术后血β-HCG水平下降幅度大，治疗效果显著，值得在临床推广。
剖宫产切口瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；β-绒毛膜促性腺激素；甲氨蝶呤；宫腔镜
剖宫产切口瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)是剖宫产术后的严重并发症，属于一种特殊的异位妊娠，指受精卵、妊娠囊或胚胎在既往剖宫产切口瘢痕处着床，导致孕妇流产，子宫大出血，子宫破裂甚至死亡。根据流行病学研究显示[1]，CSP发生率约为15%。随着上世纪末及本世纪初剖宫产率的陡然攀升，CSP已是妇产科常见病，屡有报道，不再是罕见疾病。所以CSP的治疗成为了当今世界研究热点，其中Ⅰ型CSP治疗相对简单，但Ⅱ型CSP治疗难度高，在国际上仍无统一的治疗方案。目前CSP的治疗方法[2-3]主要为药物治疗、子宫动脉栓塞术（UterineArteryEmbolization；UAE）、宫腔镜、腹腔镜微创手术，但均有一定的局限性。本研究主要探讨UAE联合宫腔镜治疗Ⅱ型CSP的疗效，旨在为Ⅱ型CSP的临床治疗提供参考。
1资料与方法
1.1对象：随机选择年3月至年3月我院76例UAE联合宫腔镜治疗的Ⅱ型CSP患者和76例甲氨蝶呤（Methotrexate；MTX）肌肉注射后宫腔镜下手术治疗的Ⅱ型CSP患者，年龄21～45岁。
1.2纳入标准[4]：有剖宫产史；停经；B超检查显示CSP病灶最大径线≤6.0cm；根据Vial等的分类标准及超声检查划分为Ⅱ型CSP；有完整的临床资料。
1.3排除标准：不符合纳入标准的患者；凝血功能障碍；多器官系统病变。
1.4一般资料：两组患者的年龄、既往有剖宫产史、术前CSP病灶大小、血清β-HCG值分别比较，差异均无统计学意义（P0.05)。详见表1。
表1两组CSP患者手术前一般资料对比（±s）
组别
例数
年龄（岁）
既往有剖宫产史（次）
术前CSP病灶大小（cm）
血清β-HCG（U/L）
联合治疗组
76
32.98±6.84
1.39±0.36
3.4±2.3
.86±.46
对照组
76
33.05±6.37
1.45±0.28
4.1±2.1
.35±.43
t
0.
1.
1.
0.
P
0.
0.
0.
0.
1.5方法
1.5.1联合治疗组:患者取平卧位，经过常规消毒、局部麻醉后，通过数字减影血管造影（DSA）机选择双侧股动脉进行穿刺插管，行子宫动脉造影检查。先行灌注MTX50mg，再用明胶海绵（PVA）颗粒缓慢注入子宫动脉，造影显示子宫动脉分支消失，证实子宫动脉栓塞完全，拔管[5-6]。UAE术后2～3d进行宫腔镜手术。患者取膀胱截石位，行静脉复合麻醉，通过宫颈扩张棒轻柔扩张宫颈，让宫腔镜缓慢进入宫腔，在腹部超声监护下，观察宫腔的内部情况，确定病灶部位，采用90号电切环切除CSP病灶，出血部位进行电凝止血，最后通过刮宫或负压吸引清除宫腔积血块，同时将Foley双腔气囊导尿管置于宫腔引流，术后6h拔出[7]。术后肌肉注射缩宫素10U，每日2次，持续三天。宫腔镜术后第3天，所有患者检测血β-HCG变化。
1.5.2对照组:MTX50mg，隔日再肌注一次。每两天复查血β-HCG水平，持续7～10d后行宫腔镜手术。宫腔镜术后第3天，所有患者检测血β-HCG变化。
1.6随访
术后每周复查血β-HCG水平，直到恢复正常水平为止。每两周进行一次妇科超声，观察宫腔内CSP创面包块吸收情况，至包块完全吸收为止。同时了解有无阴道异常流血、腹痛、腹胀等并发症。
1.7统计学方法
使用SPSS17.0统计软件进行计算，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料呈正态分布，且两总体方差相等时，用两独立样本资料的t检验结果。以P0.05时，差异有统计学意义。
2结果
联合治疗组的术中出血量、术后血β-HCG水平与对照组分别比较,联合治疗组的术中出血量、术后血β-HCG水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05)。联合治疗组术后宫腔引流量、术后包块吸收时间与对照组分别比较，差异均无统计学意义(P0.05)。详见表2。
表2两组患者的手术情况及疗效对比（±s）
组别
例数
术中出血量（ml）
术后宫腔引流量（ml）
术后血β-HCG水平（U/L）
术后包块吸收时间（d）
联合治疗组
76
92±44
48±11
.54±.38
52±13
对照组
76
±88
51±13
.44±.85
49±15
t
5.
1.
8.
1.
P
0.
0.
0.
0.
3讨论
胚胎种植在前次剖宫产瘢痕缺陷处即为剖宫产瘢痕妊娠（CSP），属特殊的异位妊娠，目前已属常见病，发生率约为15%。由于剖宫产率控制不满意，避孕意识差或措施不当导致意外怀孕增加，发病率有逐年上升趋势。CSP治疗不及时，处理不当极易引起难以控制的大出血而危及生命，所以，只要确诊应立即终止妊娠。目前，CSP病因和发病机制尚不明确,主流理论是瘢痕局部子宫内膜存在裂隙缺损凹陷，蜕膜发育不良，绒毛滋养细胞直接侵入子宫肌层种植，直至穿透子宫壁出现子宫破裂和大出血。形成原因认为：剖宫产手术损伤子宫内膜，切口瘢痕修复愈合不良，缺乏肌纤维出现裂隙，且瘢痕不能有效收缩，导致难以控制的大出血[8]。
Vial[9]等依其生长方式，通过超声检查分为Ⅰ型：孕囊向宫内生长，内生型；Ⅱ型：孕囊位子宫壁瘢痕肌层内，向膀胱、腹腔方向生长，外生型，早期诊断尤为重要。由此决定患者的治疗方案，Ⅰ型处理风险相对较低，并发症少，无需血管介入阻断血流，单纯吸宫加球囊压迫即可完成手术，失血不会很多。Ⅱ型的难度及风险明显增加，瘢痕处妊娠组织血运丰富，直接清宫易致难以控制的阴道大出血[10]，故多数先选用药物即甲氨蝶呤（MTX），抑制滋养细胞增殖分裂，杀死胚胎组织，减少出血以保留生育功能，给药途径是肌注或静脉注射MTX。但CSP病灶不能彻底清除，有不全流产大出血风险而危及生命，仍需紧急手术。因此，CSP患者一旦确诊需严格评估，在准备充分情况下手术治疗为主。随着宫腔镜技术日趋成熟普及，宫腔镜直视下可了解宫内情况，确定病灶位置、包块大小，定位准确，安全清除胚物，同时电凝止血、减少出血[13]。子宫动脉栓塞术(UAE)随业务的拓展，应用日趋广泛，通过股动脉穿刺插管，向子宫动脉注射MTX并用PVA颗粒进行栓塞[11-12]，阻断子宫血液循环，有效减少病灶血运，局部缺血坏死；同时药物局部使用让胚胎灭活，联合宫腔镜电切治疗CSP，可避免子宫大出血，免于子宫切除风险，又保留了患者生殖器官及生育功能，疗效更佳，更加微创。本次研究主要探讨UAE联合宫腔镜治疗Ⅱ型CSP的应用价值。
本次研究结果显示，联合治疗组的术中出血量明显少于对照组，差异具有统计学意义。说明宫腔镜清宫术联合UAE可明显减少手术出血，降低子宫大出血的机率。β-HCG是由胎盘滋养层细胞合成和分泌的一种糖蛋白，在妊娠早期开始分泌并逐日倍增，是妇产科临床诊断与监测妊娠相关疾病转归的特异性指标[14-15]。联合治疗组的术后血β-HCG水平明显低于对照组，差异具有统计学意义。说明宫腔镜清宫术联合UAE治疗Ⅱ型CSP患者的疗效显著，优于单纯的宫腔镜清宫术。同时有研究显示[16]，宫腔镜手术联合UAE治疗Ⅱ型CSP患者可以使宫腔镜的视野更加清晰，更有利于确定病灶的大小和位置，以便彻底清除病灶，提高疗效。
综上所述，Ⅱ型CSP患者通过UAE联合宫腔镜电切，损伤少，疗效满意，提高了患者的医疗安全及生活质量。虽然UAE联合宫腔镜手术的费用高昂，但在目前Ⅱ型CSP没有统一的治疗指南的情况下，从患者安全角度而言，仍不失为一种很好的选择，值得临床推广。
赞赏