随着影像学检查与脑血管介入技术的发展，对头颈部动脉粥样硬化的观察越来越全面细致，与病理学诊断越来越接近。头颈部血管影像学诊断报告可以给出血管病变部位，并且对动脉存在斑块及性质、动脉发生狭窄及狭窄程度描述得十分详细。但是，相比之下临床诊断却显得过于简单，也缺乏统一的、公认的诊断分类。而在未发生脑梗死的头颈部动脉粥样硬化性病变中，对轻度狭窄或未导致狭窄仅表现为斑块或内中膜增厚的血管病变应该怎样恰当处理等问题，已发表的指南或共识均未涉及。哪些需要治疗？怎样合理治疗？这些属于临床热点但争议很大的问题却尚无共识发表。所以，迫切需要建立统一的中国头颈部动脉粥样硬化的临床诊断分类与治疗原则。建立这项诊治规范，对统一血管超声、影像学和临床诊断以及药物治疗、颈内动脉剥脱术(CEA)与颈动脉支架植入术(CAS)手术风险的评估，有重要的指导意义。
本项共识所提的头颈部动脉为：头部动脉包括颈内动脉与椎动脉颅内段，大脑中动脉，大脑前动脉，大脑后动脉和基底动脉；颈部动脉包括颈动脉与椎动脉颅外段，以及锁骨下动脉和头臂动脉。头颈部动脉粥样硬化性病变主要包括动脉斑块形成、狭窄和闭塞，以及颈动脉内中膜增厚。
提示本共识涵盖头颈部动脉硬化的影像学诊断特点、头颈部动脉硬化的分类原则、头颈部动脉粥样硬化的诊断分类、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则几部分，本文仅就治疗原则展开，感兴趣读者可订阅中华神经科杂志年第八期。
头颈部动脉粥样硬化的治疗原则
01颈动脉内中膜增厚的治疗：
颈动脉内中膜增厚为继Framingham危险因素之后又一重要的脑梗死危险因素，美国心脏病协会已经将颈内动脉内中膜增厚作为Ⅱa级危险因素写入指南。一些临床研究证实，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀等他汀类药物颈动脉内中膜增厚治疗有效。一项前瞻性随机对照试验，在无症状高胆固醇血症的日本人群中探讨瑞舒伐他汀治疗颈动脉内中膜厚度(intima－mediathickness，IMT)的作用。研究结果证实，观察12个月，瑞舒伐他汀与普伐他汀相比可以更加显著地降低颈动脉IMT。另一项研究探讨了阿托伐他汀对颈动脉内中膜增厚的治疗作用。研究在中国老年人群中进行，纳入无症状的84例高胆固醇血症患者，在给予阿托伐他汀20mg治疗12个月后，颈动脉内中膜病变明显减轻。一项关于辛伐他汀的研究，共纳入无症状例高胆固醇血症患者。对所有患者给予80mg辛伐他汀治疗2年。研究结果显示，大剂量辛伐他汀治疗使69.8%的患者的动脉壁内中膜病变明显减轻，平均减少0.mm。关于普伐他汀对颈动脉内中膜增厚的治疗作用在意大利11家医院进行，纳入例无症状但是伴有高胆固醇血症的患者(最大IMT1.3～4.0mm)。研究结果显示，40mg普伐他汀治疗2年后可以延缓颈动脉内中膜增厚的进展。在一项关于洛伐他汀对颈动脉内中膜增厚治疗作用的前瞻性随机试验中，纳入无症状伴低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL－C)升高的例男性患者，在为期20年的跟踪随访后，发现洛伐他汀和其他降脂药联用可以更加显著地降低颈动脉IMT。在氟伐他汀对无症状颈动脉内中膜增厚治疗的试验中，纳入例平均年龄为62岁伴LDL－C升高的患者，每天随机给予40mg氟伐他汀或者安慰剂。在36个月的时候，氟伐他汀能显著减少颈总动脉IMT的进展。
推荐意见：(1)对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素(Ⅰ级推荐，A类证据)。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗(Ⅲ级推荐，D类证据)。(2)对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，B类证据)。
02颈动脉斑块的治疗：
颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。其能通过降低血液中的LDL－C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。年Puato等探讨了阿托伐他汀对颈动脉斑块的治疗作用。研究共纳入60例患者，均伴有高胆固醇血症。颈动脉斑块剥脱手术前3个月给予阿托伐他汀治疗，研究分为小剂量组(10mg/d)和大剂量组(80mg/d)。颈动脉斑块剥脱病理学标本显示，大剂量他汀类药物治疗可以明显减少动脉粥样硬化病变内巨噬细胞含量，抑制斑块炎性反应，起到稳定斑块的作用。ORION研究分析了瑞舒伐他汀对颈动脉斑块的影响。研究纳入43例无症状颈动脉斑块剥脱术患者，伴有LDL－C升高。给予瑞舒伐他汀治疗(40mg，4周；80mg，23个月)24个月。结果表明瑞舒伐他汀可通过减少斑块脂质核心坏死，起到稳定斑块的作用，但对缩小颈动脉斑块没有作用。ATROCAP研究观察了阿托伐他汀对颈动脉斑块的影响。结果表明，阿托伐他汀可减少颈动脉斑块内血栓形成。一项针对40例年龄在50～84岁的颈动脉中度狭窄患者的研究，随机分为阿托伐他汀组(20mg/d，20例)及饮食组(20例)，随访6个月。结果发现，他汀治疗组在6个月后颈动脉斑块内脂质相对体积显著减小。加拿大一项前瞻性研究共纳入例平均年龄在60岁以上的颈动脉狭窄患者，狭窄程度≥60%，总胆固醇和LDL－C水平升高或在正常范围内，跟踪随访4年。结果显示，给予瑞舒伐他汀10mg/d治疗，颈动脉斑块增长速度平均为69mm2/年；给予瑞舒伐他汀40mg/d及依泽替米贝和烟酸等强化治疗，颈动脉斑块增长速度平均为23mm2/年，心血管事件和微栓塞的发生亦明显下降。
推荐意见：(1)对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL－C控制在1.8mmol/L以下(Ⅰ级推荐，B类证据)。对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗(Ⅲ级推荐，D类证据)。(2)对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》(Ⅰ级推荐，A类证据)。
03颈动脉颅外段狭窄的CEA和CAS治疗：
CEA和CAS是颈动脉重度狭窄的主要治疗方法。年Brott等将例颈动脉狭窄患者随机分为CAS及CEA组。研究发现，在围手术期CAS组发生缺血性脑卒中的风险较高，CEA组发生心肌梗死的风险较高。但是，术后4年内CAS组(6.4%)脑卒中及死亡的发生率显著高于CEA组(4.7%)。SPACE试验对例颈动脉狭窄≥70%的患者进行2年的随访，发现血管再狭窄发生率在CAS组显著高于CEA组。Altinbas等观察了例颈动脉狭窄患者，分别于术前及术后3d进行MRI检测，发现CAS组新发脑缺血病变为CEA组的2倍。但是，有关CEA与CAS最新的研究(ICSS)持不同观点。该研究将全世界50多个研究中心的例颈动脉狭窄患者随机分为CAS组(例)及CEA组(例)，随访4.2年。结果发现，两组发生致死性及致残性卒中分别为52例和49例。CEA与CAS对颈内动脉狭窄的长期预后及致命或致残性卒中的风险的影响无明显差异。
一项颈动脉闭塞治疗研究(COSS)将例症状性颈内动脉闭塞患者随机分配，97例接受颅内外动脉搭桥手术联合药物治疗，98例接受单纯药物治疗，随访2年，结果发现搭桥手术联合药物治疗与单纯药物治疗相比不能减少术后缺血性脑卒中的发生率。
推荐意见：(1)对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素(Ⅰ级推荐，A类证据)。(2)对于有症状颈动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》(Ⅰ级推荐，A类证据)。(3)对于颈动脉狭窄的CEA和CAS的治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》(Ⅰ级推荐，A类证据)。
04椎动脉颅外段狭窄的治疗：
一项研究证明了椎动脉狭窄(≥50%)血管内支架介入治疗的安全性和长期有效性。对例症状性椎动脉狭窄患者行椎动脉狭窄支架治疗，平均随访29.1个月。结果发现，与对照组相比椎动脉狭窄支架治疗是安全和有效的，可以将椎动脉狭窄支架治疗作为椎动脉狭窄的常规治疗方法。一项研究对比了椎动脉狭窄支架与药物的效果，显示血管内治疗的益处。但是，另一项研究入组例近期有TIA或脑卒中发作的椎动脉狭窄(≥50%)患者，分为支架治疗组(57例)及药物治疗组(58例)。结果发现，1年以后支架组8例发生缺血性卒中，而药物组有7例为脑卒中，卒中发生率两组无显著差别。另外，一些研究探讨了对椎动脉闭塞进行剥脱术或动脉搭桥手术改善脑的血液循环的方法。
推荐意见：(1)对于无症状椎动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素(Ⅰ级推荐，A类证据)。(2)对于有症状椎动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》(Ⅰ级推荐，A类证据)。(3)对于椎动脉狭窄的支架介入治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》(Ⅱ级推荐，C类证据)。
05锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄的治疗：
一项观察锁骨下动脉狭窄支架置入介入治疗的研究，取得了较好的临床效果。25例锁骨下动脉狭窄的患者，平均狭窄程度83.2%，平均狭窄长度为(14.0±4.3)mm。血管平均狭窄程度从术前的83.2%±14.9%降低到术后的9.6%±5.4%。1例患者4个月后造影发现动脉再狭窄。锁骨下动脉狭窄的支架治疗具有良好的临床疗效。另一项关于经皮腔内血管成形术对锁骨下动脉狭窄治疗作用的研究，入组了例锁骨下动脉闭塞性病变患者[男性例，平均年龄(64±12)岁]，其中例为锁骨下动脉狭窄，45例为锁骨下动脉闭塞。平均狭窄程度为81.9%±7.6%，平均狭窄长度为(23.8±8.8)mm。随访(65.8±33.5)个月时有27例发生再狭窄。
推荐意见：(1)对锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素(Ⅰ级推荐，A类证据)。(2)对于有症状的锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，推荐抗血小板、他汀等药物治疗(Ⅱ级推荐，C类证据)。(3)锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄(70%)并发锁骨下动脉盗血综合征时，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，建议使用支架或内膜剥脱术治疗(Ⅱ级推荐，C类证据)。
06颅内动脉狭窄的治疗：
他汀类药物对颅内动脉狭窄的治疗作用存在争议。一项研究观察了阿托伐他汀对颅内动脉狭窄(狭窄程度为50%～99%)的治疗作用，将例患者分为3组：小剂量治疗组(10mg/d)、标准剂量治疗组(20mg/d)、强化剂量治疗组(40mg/d)。通过52周的治疗，强化剂量治疗组动脉狭窄程度有显著改善。另一项研究观察了阿托伐他汀对颅内动脉狭窄的治疗作用。对40例缺血性脑卒中伴大脑中动脉和基底动脉狭窄，同时伴有高胆固醇血症的患者，给予至少6个月阿托伐他汀40mg/d治疗。结果表明，使用他汀类药物治疗对颅内动脉狭窄有治疗作用。在一项关于辛伐他汀对无症状性大脑中动脉狭窄治疗作用的试验中，伴有高胆固醇血症的例患者被随机分为安慰剂(例)及辛伐他汀20mg组(例)。随访2年，辛伐他汀对无症状性大脑中动脉狭窄没有治疗效果。值得注意的是，颅内动脉狭窄的患者，血脂在正常范围内是否应该使用他汀类治疗，目前国内外尚无多中心前瞻性研究结果。
抗血小板治疗对颅内动脉狭窄没有治疗作用，但对颅内动脉狭窄引起的缺血性脑卒中有预防作用。WASID研究纳入例颅内动脉狭窄患者，随访1.8年，观察阿司匹林组和华法林组脑卒中发生率和病死率，发现对症状性颅内动脉狭窄，阿司匹林和华法林有降低脑卒中发生率和病死率的作用，阿司匹林优于华法林。CLAIR研究发现，氯吡格雷和阿司匹林联合治疗比单用阿司匹林在减少症状性颅内狭窄患者微栓子数目方面更有效。年美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)及美国卒中协会(AmericanStrokeAssociation，ASA)指南推荐，对颅内动脉重度狭窄导致的30d内卒中患者，建议使用阿司匹林加氯吡格雷持续治疗90d。
目前，多数研究认为症状性颅内动脉狭窄的支架治疗心血管事件发生率高，与药物治疗相比没有优势。年美国食品药品管理局批准，在药物治疗无效的前提下，Wingspan支架可以用于颅内动脉狭窄血管内治疗。随后美国开展了多中心研究，78例患者9个月的随访资料显示，支架植入成功率为99%，围手术期并发症发生率为6.1%。年由美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH)资助的Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄(70%)的研究纳入例颅内动脉狭窄患者，结果支架植入的成功率为96.7%，脑卒中的发生率为14%，术后再狭窄的发生率为25%。
SAMMPRIS研究是年发表在新英格兰医学杂志的一项关于症状性颅内动脉狭窄进行支架治疗的重要研究，颅内大动脉狭窄程度为70%～99%。该研究评估了支架治疗后的脑卒中发生率。入组的例患者被随机分为药物治疗组与Wingspan支架治疗组。结果显示，支架治疗组30d脑卒中或死亡发生率为14.7%，药物治疗组30d脑卒中或死亡发生率为5.8%。随访1年，支架治疗组主要终点事件发生率为20%，药物治疗组为12.2%，SAMMPRIS的研究结果显示，支架治疗组并发症显著多于药物治疗组。但是，一些学者认为SAMMPRIS研究可能存在病例入组不当等方面的缺陷。
本文来源：选自《中华神经科杂志》,,50(08):-.
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