资料与方法
1.1一般资料
对-12—-07月就诊于安徽医院并行血管内介入栓塞治疗的13例颅内动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析,均经CT、CTA、DSA等确诊,其中男3例,女10例;年龄48~68岁,平均55.38岁;8例患者患有高血压病,2例患者既往有脑梗塞病史,3例既往史不详;13例患者均行血管内介入栓塞治疗,急性期治疗3例,非急性期治疗10例。蛛网膜下腔出血量较多者,栓塞术后行腰椎穿刺脑脊液引流术;并发脑积水者行侧脑室置管脑脊液引流术。术后随访1~12个月,平均6.2个月。
病例纳入标准:①DSA或CTA、MRA检查并确诊为颅内动脉瘤的患者;②住院期间只接受血管内介入栓塞治疗;③保留有完整的临床资料和随访资料。排除标准:①含有其他部位动脉瘤或脑血管畸形并破裂出血、影响愈后的患者;②经开颅手术行脑动脉瘤夹闭术的患者;③临床资料不完整或随访资料不全者。
1.2栓塞方法
1.2.1全身肝素化
手术开始时静脉滴注肝素80U·kg-1,以后每隔1h给药半量维持,直至每次10mg维持到手术结束。需要行支架植入者先予波立维、阿司匹林各mg纳肛。
1.2.2置动脉血管鞘
采用Seldinger法股动脉穿刺,常规消毒铺巾,沿腹股沟韧带下方1.5cm股动脉搏动最明显处,刺入16F穿刺针,见搏动性回血后置入短导丝,退出穿刺针外鞘,沿导丝撵入血管鞘。
1.2.3瘤体栓塞
所有患者均在气管插管下全身麻醉,先用猪尾巴导管行弓上造影,见各大血管开口处无狭窄,造影导管分别超选双侧颈内、颈外及椎动脉并造影,见动脉瘤后行3D重建,测量瘤颈宽、瘤体高、瘤体宽度,造影顺利后进行动脉瘤栓塞术,对于宽颈及夹层动脉瘤需要支架辅助治疗者,先根据测量结果选取合适支架,一般支架长度应大于瘤颈或夹层长度5mm,在导丝导引下,导引导管于相应动脉平第一或二颈椎上缘,根据3D影像选取工作角度,selectplus支架导管覆盖动脉瘤颈,可先将支架打开覆盖瘤颈,也可弹簧圈栓塞完毕或栓塞过程中打开支架。将微导管超选到动脉瘤内,先用直径与动脉瘤瘤颈相适应的弹簧圈填塞,造影,根据栓塞情况继续填塞弹簧圈,直至动脉瘤不显影,载瘤动脉通畅。
行载瘤动脉闭塞术时应先根据脑血管造影情况评估侧枝循环及血流代偿情况,并进行球囊闭塞试验,必要时进行加强试验,条件允许时可行载瘤动脉闭塞术。将微导管置于动脉瘤近端弹簧圈栓塞载瘤动脉或连同动脉瘤一起栓塞,造影效果不满意时亦可在动脉瘤近端载瘤动脉内置入球囊加强封闭。
1.3护理方法
1.3.1术前护理1.3.1.1绝对卧床休息
动脉瘤破裂后再出血的发生时间通常在首次破裂后3周内,因此,患者入院后即绝对卧床休息,不宜下床和剧烈运动,饮食宜清淡易消化,抬高床头15°~30°,保持大便通畅,戒烟酒,注意保暖,防止因各种刺激致用力咳嗽,保持病房安静,减少探视,确保患者充分休息。1.3.1.2心理护理由于动脉瘤来势凶猛,头痛症状较重,并发症较多,患者极易产生恐惧、不安、焦躁情绪。应全面、正确评估患者心理状况、家庭状况及心理需求,针对性地对患者进行心理疏导。向患者或家属介绍治疗该病的方法,目前可以进行的治疗方案,疗法的目的、优缺点,手术前后需要注意的事项及需要患者和家属进行配合的方面等等。介绍手术栓塞治疗成功的病例,消除患者对治疗预期和费用的担忧,减少负性心理,使其以最佳的精神状况配合治疗、护理。
1.3.1.3术前准备
①术前病情观察:持续心电监护,密切观察患者血压、脉搏、呼吸等变化,防止动脉瘤破裂或颅内压升高形成脑疝,保持呼吸道通畅,常规给予持续低流量吸氧1~2L·min-1,增加患者脑部供氧量;②术前常规准备:术前常规检查包括胸片或胸部CT、24h持续动态心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能、输血前常规化验等;③术前特需准备:与患者或家属谈话沟通,签订手术知情同意书;术前行碘过敏试验,术前禁食6h;术前半小时予地西泮10mg、阿托品0.5mg肌肉注射;准备介入治疗可能需要的特殊用物和药品,如局麻药品利多卡因,造影用药物肝素、罂粟碱、鱼精蛋白等。
1.3.2术后护理
1.3.2.1常规护理
置患者于重症监护室,24h持续心电监护,严密观察患者生命体征,尤其是血压变化。避免情绪激动、紧张等;抬高床头15°~30°降低颅内压;术后腹股沟处压砂袋4~6h,观察穿刺肢末梢血运情况。绝对卧床2d,限制体力活动3~4周,以防弹簧栓移位;给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,保持大便通畅;做好口腔、皮肤护理,防止并发症发生。1.3.2.2术后并发症的观察与护理①动脉瘤破裂:为介入治疗中最严重的并发症,动脉瘤介入治疗时应特别注意动脉瘤破裂可能,特别是术中血压波动,再加上动脉瘤本身的易破裂趋势,常因术者技术及经验不足,导致动脉瘤破裂,应密切观察患者有无头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状,持续血压监测,持续低流量吸氧2L·min-1,术后2d内绝对卧床,减少探视人员,保持患者情绪稳定和病房安静;②脑血管栓塞:其主要诱因包括相对的高凝状态、脑血管痉挛、低血压、低容量导致的脑灌注异常等,临床表现为瘫痪、昏迷等症状,介入前应备好溶栓药物如尿激酶等,患者一旦出现瘫痪、失语等症状,应考虑有脑血管栓塞的可能,需及时扩血管、扩容及尿激酶溶栓治疗[2];③脑血管痉挛:由导管对血管的机械刺激、精神因素、造影剂影响、局部脑水肿、脑缺氧等引起,一般表现为头痛、嗜睡、烦躁、多语、偏瘫等,手术时导管在血管内停留时间越长,导致机械性刺激诱发的脑血管痉挛机率越大[3];④下肢动、静脉血栓形成:术后因下肢制动而导致血流缓慢,加上精神紧张,会增加静脉血栓形成可能,术后应每2h观察下肢末梢血液循环1次,术后6h若病情平稳,应鼓励患者自动翻身,增加四肢被动活动、按摩,常规预防性应用尼莫地平、低分子右旋糖酐,减少血栓形成可能;⑤穿刺部位血肿:在介入治疗过程中,由于多次穿刺或穿刺成功拔管后,压迫力量不足或者压迫时间过短,术后肢体活动过多等原因导致穿刺部位出现淤血、血肿,有数据显示,该并发症发生率约为0.26%[4],因此术后应密切观察与护理;⑥围手术期脑积水的发生:颅内动脉瘤破裂后会出现自发性蛛网膜下腔出血,而脑积水为蛛网膜下腔出血后最常见并发症之一,脑积水按发生时间分为急性脑积水(2周内)和慢性脑积水(2周以上),动脉瘤破裂后引起的急性脑积水主要发生在3d内,脑积水虽无明显的特异性临床症状,但可加速病情进展,导致患者神经功能明显损害。
1.3.3出院指导
出院时与家属沟通,告知患者出院后应按医嘱继续服用抗凝药物,保持大便畅通,将血压控制在适当水平。建议3至6个月后再次行DSA复查,一旦发现异常情况应及时就诊,定期接受我科门诊随访。
1.4随访
通过门诊随诊、再入院、复诊病人造影、出院后电话回访等方式,对患者行CTA、MRA或DSA检查,跟踪随访术后动脉瘤有无复发、弹簧圈及支架移位或压缩等情况,全面了解患者生活情况,评价其生活行为方式和生活质量。
2结 果
13例患者均成功栓塞,其中致密栓塞11个,95%栓塞2个。围手术期并发症:术中血栓形成1例,术中动脉瘤破裂致死亡2例,脑血管痉挛1例,并发脑积水9例。13例动脉瘤患者出院时MRS评价:小于3分,良好9例;大于或等于3分,不良4例,其中2例为死亡患者。对13例患者中11例存活患者出院后随访,效果满意。随访1~12个月,行影像学随访,10例患者动脉瘤稳定,术后复发预后不良者1例。
3讨论
3.1
颅内动脉瘤是神经外科常见的一种脑血管疾病,也是脑血管病中病死率最高的疾病。破裂后致死率达45%,致残率达30%[5]。颅内动脉瘤80%发生于脑底动脉环前半部,颅内动脉瘤的形成是由于先天性动脉血管壁发育异常、先天性血流动力学异常、后天性获得性血管壁退行性变等引起。根据国外现有资料显示,后交通动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的1/4,仅次于前交通动脉瘤;而国内资料统计显示,后交通动脉瘤发生率居于第一位。后交通动脉瘤因位于wills环的后半段,穿支分布复杂,与脑干及众多颅神经关系紧密,导致后交通动脉瘤手术致死、致残率较前交通动脉高[6]。
3.2
传统开颅动脉瘤夹闭术因手术创伤大、风险大受到一定的限制,随着血管内介入材料及技术的进步,颅内动脉瘤采用血管内弹簧圈栓塞治疗取得了较理想的治疗效果,但需根据动脉瘤的不同位置、大小及形态选择不同的且较合适的介入治疗手段。颅内动脉瘤栓塞治疗属于微创手术,创伤小且安全有效,极大地降低了患者的致死、致残率。针对栓塞治疗过程中可能出现的动脉瘤破裂、脑血管痉挛、脑血管栓塞等围手术期并发症,必须重视术前术后的基础护理及心理护理。本组2例患者在栓塞治疗中因动脉瘤破裂紧急行开颅手术救治失败,1例术后d1穿刺侧肢体制动去除时间过早导致局部淤血。我们认为患者的心理护理同术前、术后护理一样不可忽视,与文献报道相同[7-10]。做好术前、术后的病情观察和护理,配合医生尽可能地争取手术时机,减少动脉瘤破裂和出血机会,防止并发症发生,是介入栓塞治疗颅内动脉瘤降低病死率的关键之一。
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