戴恩成
医院
正文
例1，35岁，G1P1L1，无再生育要求。因月经量增多4个月入院。MRI检查提示：子宫形态饱满，肌层内见多发大小不等结节回声及肿块影，最大位于宫体左侧壁，大小约4.5cm×3.3cm，诊断子宫肌层多发异常信号，考虑子宫肌瘤（图1）。进一步行诊断性刮宫，病理报告提示增生期子宫内膜。内分泌六项检查提示：泌乳素33.41ng/mL，孕酮0.54ng/mL，雌二醇.34pg/mL，卵泡生成素4.42Miu/mL，促黄体生成素4.51Miu/mL，睾酮39.80ng/dl。经和患者充分沟通，患者自愿选择子宫动脉栓塞术（uterinearterialembolization,UAE），遂行双侧子宫动脉栓塞术，术中见双侧子宫动脉均匀供血（图2），予以1g~μm，2g的~μmKMG海藻微球颗粒，均匀栓塞双侧子宫动脉。栓塞后未见子宫动脉向宫体供血（图3）。栓塞治疗后3个月内见子宫肌瘤呈进行性坏死脱出宫颈，分次经阴道辅助摘除，抗生素预防感染，复查盆腔超声子宫恢复满意，肌瘤完全消失，双侧附件及宫腔内膜显示不清，复查内分泌六项提示：泌乳素31.56ng/mL，孕酮0.32ng/mL，雌二醇40.23pg/mL，卵泡生成素3.56Miu/mL，促黄体生成素3.78Miu/mL，睾酮42.36ng/dl，雌激素水平偏低，但未行宫腔镜检查。术后按期随访出现闭经，低雌症状明显，经积极中西医结合治疗，效果尚可，但月经一直未恢复。
图1粘膜下子宫肌瘤的MRI表现
图2栓塞前子宫动脉造影显示双侧子宫动脉供血子宫及肌瘤
图3栓塞后DSA造影显示子宫动脉造影
例2：43岁,因查体发现子宫肌瘤1个月入院。MRI检查提示子宫形态良好，子宫体后壁浆膜下可见5.98cm×6.33cm异常信号，其内见条片状高信号，子宫内膜无增厚，结合带低信号显示良好，诊断子宫多发肌瘤（图4）。宫颈液基细胞学检查及高危型HPV检查均正常。内分泌六项检查提示：泌乳素35.42ng/mL，孕酮0.40ng/mL，雌二醇.20pg/mL，卵泡生成素5.48Miu/mL，促黄体生成素5.67Miu/mL，睾酮58.46ng/dl。经和患者充分沟通，患者自愿选择UAE，遂行双侧UAE。术中见左侧子宫动脉约占2/3血供（图5），予以1g~μm及1.5g的~μm的KMG海藻微球颗粒，分层栓塞双侧子宫动脉。栓塞后未见子宫动脉向宫体供血（图6）。该患者栓塞治疗后月经较术前有所减少，周期无变化，随访肌瘤一度明显缩小，但之后又生长，经积极治疗，虽较术前有所缩小，但效果仍不理想。
图4浆膜下子宫肌瘤的MRI表现
图5栓塞前子宫动脉造影显示双侧子宫动脉供血子宫及肌瘤
图6栓塞后DSA造影显示子宫动脉造影
讨论
子宫肌瘤由平滑肌和纤维结缔组织组成，是生育年龄妇女最常见的良性肿瘤，多见于30~50岁妇女，20岁以下少见。据统计，至少有20%育龄妇女患有子宫肌瘤［1］。因大多数子宫肌瘤患者无或很少有症状，临床报道的发生率远低于真实情况。子宫肌瘤常见的症状是月经异常、异常排液、腹部包块、下腹坠胀不适和不孕等。传统治疗方法有手术和药物治疗。
年法国医学家Ravina首先开始研究UAE对子宫肌瘤的治疗作用［2］。年柳叶刀杂志发表了Ravina应用UAE治疗子宫肌瘤的成果，该文献引发了欧美医学界对子宫肌瘤介入治疗的进一步研究，UAE被认为是可以避免子宫切除的治疗子宫肌瘤的方法。国内有关子宫肌瘤介入治疗的研究始于20世纪80年代［3］，医院已经开展该项技术［4］。
本文两例患者病史、查体及辅助检查，诊断明确，适合栓塞治疗，且术中数字减影血管造影显示血供丰富，栓塞过程顺利满意，不存在插管困难和卵巢动脉参与供血的情况。但两例患者肌瘤栓塞后的转归则完全不同。病例一术后转归情况给我们启示，肌瘤完全吸收脱落，但出现了闭经，考虑肌瘤偏子宫粘膜生长，子宫肌瘤缺血坏死同时，引起子宫内膜炎，子宫肌瘤脱落过程中，一部分内膜组织随坏死肌瘤脱落，造成宫腔炎性粘连，有效内膜不足，导致闭经。介入术后出现肌瘤坏死，子宫内膜炎征兆时，积极抗感染治疗，肌瘤脱落后，宫腔放置节育环，并予以雌激素刺激内膜生长，或可以改善月经情况；病例二的转归情况亦不尽人意，可能肌瘤偏浆膜下生长，虽然周围血供丰富，但浆膜面瘤体表面动脉弓粗大，缺少丰富分支动脉，近宫体瘤体周围分支动脉丰富，血供的不对称造成瘤体后期坏死吸收缓慢，甚至恢复供血，使瘤体萎缩不明显。术中栓塞时，如对子宫动脉主干行大颗粒明胶海绵颗粒栓塞，可进一步使瘤体血供减少，后期延迟血供恢复，或可能增加疗效。子宫肌壁间肌瘤介入治疗后缩小程度明显大于子宫黏膜下肌瘤和浆膜下肌瘤，后者血供较丰富，介入治疗后坏死明显，但消退不理想，这与机体局部吸收功能有关，肌壁间肌瘤周围毛细血管丰富，栓塞治疗后坏死组织较容易被人体吸收代谢，而浆膜下和黏膜下肌瘤由于和宫体附着面较少，术后吸收也较慢。另外，介入治疗后子宫肌瘤缺血坏死，但缺血缺氧又会促进血管内皮生长因子等与肌瘤生长有关的生长因子生成增多，后者可刺激血管形成和增生，为肌瘤提供血供［5］。若术中栓塞不完全则会加重这种作用，所以介入治疗中应尽可能做到完全栓塞［6］。此两例患者随访中都面临着进一步治疗的合理决策，值得强调的是过度栓塞任何时候都不可取。
总之，子宫肌瘤介入治疗的近期疗效是肯定的，目前已有子宫肌瘤患者在介入栓塞治疗后成功妊娠和正常分娩的专题报道。影响子宫肌瘤介入治疗疗效的因素主要包括：肌瘤类型、血供丰富程度、插管是否到位、栓塞是否彻底，卵巢动脉参与供血以及肌瘤内新生血管的形成等。妇科介入医生必须根据患者症状、肌瘤大小与位置、血供情况、年龄以及生育要求等全面考虑，另外术前的充分沟通、随访的人文关怀同样重要。
参考文献：略（详见有什么方法治疗白癜风白癜风的发病因素有哪些