股动脉假性动脉瘤
假性动脉瘤有什么临床症状？
假性动脉瘤最常见的临床表现为穿刺部位的搏动性肿块，可伴有收缩期杂音，可通过血管超声检查证实。假性动脉瘤典型的超声表现为搏动性无回声囊，囊内显示涡流信号，超声检查也可以显示周围组织，确定动脉位置后，瘤颈可通过与囊腔的交通而发现（如下图）。大多数假性动脉瘤都出现在手术拔鞘后的最初日内
（切开皮肤即可看到血肿）
（进一步游离，可看到明显血肿）
（清除血肿后修复动脉破口，可以看到穿刺点是在股浅动脉）
定义：股动脉假性动脉瘤，是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。
股动脉假性动脉瘤的发生涉及介入操作的各个环节、术前术后用药及患者自身血管解剖与功能状况。一般发生在术后4~48h，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块、搏动感、震颤以及血管杂音。可出现血管破裂、压迫周围神经、血栓栓塞、皮下组织坏死等不良后果。
假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PSA)指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自破口流出而被邻近的组织包裹而形成。多由创伤性、医源性（最多见，如股动脉经皮穿刺，造成假性动脉瘤）、动脉粥样硬化、也见于血管内膜炎及周围炎，可发生任何部位。临床表现局部膨胀性包块，有波动感，患者局部疼痛或撕裂痛。
病因
1.术后制动不佳。某些高龄或有腰部疾患的患者难以忍受术后长时间下肢制动而过早屈腿，导致压迫止血时形成的血栓脱落或加压包扎处纱布移位，动脉穿刺处再次出血。
.腹压增加。频繁而剧烈的咳嗽、用力排便等增加腹压的动作均可导致动脉穿刺处再次出血。
.性别与年龄。女性由于股内收肌群不如男性发达，高龄患者肌肉相对萎缩，推测同样条件下假性动脉瘤的发生率女性可能高于男性。高龄患者可能高于青壮年。
4.压迫止血不佳。拔除动脉鞘管后止血时间过短或过于频繁松手观察止血效果，或者绷带加压包扎过松，位置不正确，导致股动脉假性动脉瘤。
5.围术期股动脉假性动脉瘤可能出现血管破裂、血栓栓塞、压迫周围神经组织、皮肤和皮下组织坏死和显著失血等不良后果。
股动脉假性动脉瘤超声表现
预防
?最佳的预防股动脉假性动脉瘤的方法就是熟练掌握规范穿刺技术
1、逆行股总动脉穿刺
年，Seldlinger发明了逆行股总动脉穿刺成为动脉入路的金标准。标准的Seldinger技术是动脉前后壁穿刺。而目前大多数术者更愿意采用前单壁穿刺以避免血管后壁损伤。
股总动脉具有管径粗、位置浅、位于股骨头前方的特点。管径较粗便于使用较粗大的鞘管而不致引内膜损伤、血管痉挛或血流阻断;位置表浅便于触摸和穿刺;位于坚硬的股骨头表面更有利于术后压迫止血。正是这些优点使股总动脉成为最主要的穿刺部位，几乎在90%以上的动脉腔内治疗中应用。
对搏动正常的股总动脉逆行穿刺非常简单。正确的动脉进针点总是在-4cm长的股总动脉中段前壁。当主、髂动脉存在狭窄性病变时股总动脉可能很难触及。
此时对股总动脉的定位有多种方法：
(1)参考骨性标记：在X线正位透视下，股总动脉总是位于股骨头中、内l／交界处，上方不超过髂前上嵴与骨嵴的连线，下方不低于股骨头下缘。
()参考动脉壁钙化：当股总动脉存在严重钙化时在X线透视下通常能看到动脉走行。
()应用“路图”指引：如果对侧股总动脉已经穿刺插管，则可对触摸不到一的股总动脉做“路图”，但由于近端动脉闭塞，通常需要较大剂量的造影剂、较长的时间才能显示狭远端的股总动脉。
(4)超声引导：超声总是术者的好帮手。即使股总动脉血流很慢也能清楚观察到动脉壁、血管腔、血管分支、血管钙化，能清楚观察穿刺针的穿刺方向和深度。超声也可显示为股骨头的明亮弓形阴影使穿刺位置更准。因此，专业血管外科医生应常规准备一台便携式超声仪。
逆行股总动脉穿刺是相对安全的，总体穿刺并发症约1%。主要是血肿或假性动脉瘤。常与穿刺位置低于股骨头平面或高于腹股沟韧带有关。对于肥胖病人穿刺有更多难度，因为触诊股骨头困难。有术者使用腹股沟皮肤皱褶作为股动脉穿刺的标志是错误的，因腹股沟皮肤皱褶的位置变化相当多。对于肥胖病人应以股骨头作为标志。如果不能确定股骨头的位置，推荐在透视下确定正确的穿刺部位。
、顺行股总动脉穿刺
许多腹股沟韧带以远下肢动脉病变的血管腔内操作需要行顺行股总动脉穿刺。尽管顺行穿刺要求的穿刺部位与逆行穿刺相同，但通常比逆行穿刺困难的多，特别是肥胖病人。穿刺针斜向下穿过软组织，因此需要在前下腹壁行皮肤切口。肥胖病人需要助手帮助推开腹壁的遮挡。顺行穿刺的问题通常是穿刺位置过低。初学者通常总是穿刺到股浅动脉或股深动脉。即使在股总动脉分叉上方1cm之内进行穿刺，导丝也几乎总是进入股深动脉而不是股浅动脉。这是因为穿刺方向决定的。这种情况的解决办法包括：(1)“路图”指引下应用弯头导丝以避开股深动脉开口。()先将导丝放入到股深动脉，然后放入弯头导管引入股深动脉，在斜位透视下小心回撤导管至分叉上方，调整导管方向指引导丝进入股浅动脉。选择这样的操作必须保证穿刺点在股深动脉开口上方的位置。有时也可应用4F的短鞘指引。
顺行股总动脉穿刺同样存在错误穿刺腹股沟韧带上方动脉的风险，这同样使腹膜后血肿和假性动脉瘤风险增加。若怀疑穿刺部位较高，应避免置入大直径的导管或鞘管以降低风险。穿刺引起的腹膜后出血临床表现隐匿。有时见不到明显的出血表现，可仅表现为髂窝内的肿胀感。通常有心率加快，血压突然下降等。因此对怀疑穿刺点过高的病例术后应严密观察。
?Seldinger改良法：Driscoll于年提出，但因Seldinger的贡献，文献中仍称Seldinger穿刺术。
–具体步骤：局部麻醉
–尖刀片挑开皮肤mm
?穿刺穿刺针头斜面始终向上
?0‐40°方向穿刺
尽量应用改良穿刺针不穿透股动脉后壁
正确使用抗凝剂术前应正确使用抗凝剂治疗，并应查明患者凝血功能及血细胞计数。术后每小时严密观察穿刺部位皮肤周围有无血肿、皮下瘀斑，定期查血常规及凝血功能。拔除鞘管前建议查凝血指标或ACT值，过高禁忌拔鞘管。
积极控制高血压高血压患者收缩压水平增高是PCI术后出现股动脉假性动脉瘤的危险因素，血压波动过大或收缩压明显增高均可造成股动脉假性动脉瘤的发生。血压建议控制/90mmHg以下再拔管。
规范穿刺技术介入手术过程操作人员由于穿刺点过高或过低，或刺破动脉后壁，或误入股浅动脉均可使假性动脉瘤的发生率增加。
正确压迫①介入术后压迫处理:介入术后拔出鞘管后用左手的食指和中指压迫股动脉穿刺处，一般在皮肤穿刺点的正上方1.5~cm处，至少压迫0min~0min。如无出血，则在穿刺点上放置纱布并加压包扎，并用砂袋压迫4~6h。指导患者取平卧位6~4h，保持大腿伸直，每隔1~h观察术区有无出血、血肿、皮肤颜色及足背动脉搏动情况及绷带有无移位、松懈;并嘱患者在术后h内勿用力抬头、咳嗽以免增加腹压而引起出血。压迫期间应向患者说明正确压迫的重要性，并协助患者做好生活护理。女性患者或老年男性排尿困难者术后给予导尿，以免因放置便盆，肢体用力等因素导致穿刺部位出血、血肿。夜间可用绷带束缚患者术侧下肢(绷带绑在床尾)，避免因熟睡中不慎活动术侧肢体而致绷带移位。解除弹力绷带后第一天可下床活动，但不要走动太多。
②超声引导术后压迫处理:发生假性动脉瘤后应立即给予超声引导下用弹力绷带持续加压包扎卧床休息4~7h。并保持绷带松紧度适中，以能扪及远端动脉搏动为标准。同时密切观察假性动脉瘤的大小(可用龙胆紫标识)、硬度、局部皮肤及颜色变化、有无搏动感、有无血管杂音等，以及观察患肢足背或胫后动脉搏动情况，患肢皮肤的色、温、觉的变化及测量两大腿的周径，并协助患者复查超声多普勒，观察治疗效果。
避免腹压增加①术前充分控制上呼吸道感染:因剧烈或频繁的咳嗽可造成腹压上升，可能造成穿刺部位出血或加压包扎移位。若患者有慢支病史，一定注意充分止咳，且咳嗽时应用手按住沙袋或加压包扎部位。
②保持大便通畅:患者可因大便干燥，排便用力而导致腹压增高出现股动脉假性动脉瘤。对于便秘患者术前服用通便药物，加压包扎及拆除加压包扎后的便秘者应灌肠，以免患者用力导致腹压升高。
治疗1.一旦发生股动脉假性动脉瘤后，可采用弹力绷带加压包扎修复或超声指导下压迫修复。在超声探头指引下压迫假腔与股动脉相通处，使血流及频谱信号消失，一般压迫10min后轻轻松开并观察，若动脉瘤破口处血流或频谱信号仍然存在，再次压迫至破口闭合，然后用弹力绷带持续加压并卧床休息4h以上。~d后超声复查，血管腔及血流频谱信号消失为有效。失败的患者可用选择超声指导下局部注射凝血酶，通常瘤体直径.5cm或瘤体体积6cm的股动脉假性动脉瘤可形成自发性血栓。
.压迫无效需行外科手术修补。
.患者取平卧位,腹股沟处皮肤常规消毒、％利多卡因局麻。以普通5ml注射器抽取5ml生理盐水稀释凝血酶粉针剂配成凝血酶溶液（U/ml），选择避开假性动脉瘤颈部及邻近血管的最佳进针路径,在超声引导下用超声介入穿刺针进行瘤体穿刺。超声确定针尖在瘤腔中心后,在超声观察下缓慢向瘤腔内注射凝血酶，剂量根据瘤腔大小及超声显像结果，栓塞满意后拔出穿刺针，必要时再徒手压迫瘤体部位～分钟。上述操作完成后平卧休息10分钟后,彩色多普勒超声复查,观察瘤腔内血栓状况,周围血管是否通畅,若无异常,可返回病房,无须加压包扎，术后患者静卧～6小时。凝血酶栓塞治疗成功的判定标准：假性动脉瘤瘤腔内出现不均质类实性回声；假性动脉瘤瘤腔内彩色多普勒血流消失；载瘤动脉与瘤腔之间瘤道内彩色血流消失。
诊断要点
灰阶超声：假性动脉瘤为动脉旁的囊性肿物，包块与动脉之间有通道，病灶腔内血流呈云雾状移动，有的可见点状沉积物回声或血栓回声；
彩色多普勒：瘤腔内可探及呈淌流或涡流的彩色血流信号，以及假性动脉瘤的特征性表现——“往复图像”；
频谱多普勒：瘤腔内紊乱的收缩期和舒张期连续性血流，在瘤腔与动脉间的通道内探及往复征频谱(即从动脉内向外射出，并且进入假性动脉瘤腔内的高速收缩期血流和从假性动脉瘤腔内流出的较慢的舒张期血流)。
右大腿内侧囊性肿物，壁厚不规则，仔细查找，发现中间破口处为股浅动脉，受压变形，肿物分别位于动脉前后两侧，对称分布。
彩色多普勒示收缩期股浅动脉血流经前后壁破口分别流向前后两侧肿物，肿物内血流信号杂乱，呈涡流。
频谱多普勒示收缩期经破口进入肿物内的血流束频谱为动脉频谱。
左下腹探查见，髂总动脉分叉处下段血管瘤样扩张，范围仅x17mm，内液体流动，CDFI示；瘤体内血流呈“涡流样”改变，并可见“太极征”，有微搏动。询问患者无外伤史，几年前曾行左侧卵巢囊肿手术史。后结合病史多考虑医源性创伤所致。
真假鉴别：
①真性动脉瘤一般由动脉粥样硬化引起，起病缓慢，好发于肾动脉以下，彩色多普勒可见瘤体内血流呈“涡流样”常合并血栓形成。
②假性动脉瘤多由外伤感染所致，起病较慢，可以发生任何部位，彩色多普勒瘤内湍流或高速射流。
③夹层动脉瘤由动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征等引起，起病急剧，好发于升主动脉、主动脉弓、胸主动脉向下延伸，彩色多普勒可见真、假腔，内血流信号方向及血流频谱不同。
改良方法超声引导下瘤腔内注射凝血酶对股动脉假性动脉瘤的治疗
近年来，随着临床介入治疗的广泛应用，医源性股动脉假性动脉瘤的发生率呈增加趋势。其治疗方法主要包括：局部加压法、外科手术修补或者切除瘤体、超声引导下瘤腔内注射凝血酶封闭治疗。但局部加压法和外科手术均存在着一定的缺点，长时间压迫不但会导致患者疼痛和不适，也可能会导致局部软组织和神经坏死，伴行静脉血栓形成。对于靠近髂外动脉、较大的复杂性假性动脉瘤，压迫治疗的效果也不理想。而外科手术创伤比较大、费用高，近年来应用比较少。
首都医科医院综合超声科医院对股动脉假性动脉瘤患者的治疗原则，先采取局部加压法治疗，治疗无效或者效果不佳后再行超声引导下瘤腔内凝血酶注射法治疗，方法如下:
(1)患者仰卧位，暴露患处。
()治疗前行常规超声检查：测量假性动脉瘤体大小和距体表的距离；明确载瘤动脉和瘤颈位置，测量瘤颈的长度、宽度和瘤颈处峰值流速；测量载瘤动脉和患侧足背动脉、胫后动脉的峰值流速；观察瘤体和周围组织的位置关系，选择合适的进针路径。
()常规体表消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，准备好穿刺针，穿刺针连接通装置，一端连接注入生理盐水的注射器，另一端连接注入生理盐水稀释的凝血酶的注射器。
(4)将超声探头置于局部体表，动态观察，在超声监视下按照事先确定好的路径进针，避开瘤颈和周围血管，针尖达瘤腔内部后，嘱助手体表压迫瘤颈处，使瘤颈处血流信号消失（图1）。
图1:经静脉通注射凝血酶封闭治疗假性动脉瘤示意图
(5)缓慢注入少许生理盐水，由于生理盐水和瘤腔内血液存在声阻抗，所以生理盐水在瘤腔内会显影，借此以明确穿刺针位于瘤腔内并且观察生理盐水在瘤腔内扩散的范围，进而预测凝血酶注入后在瘤腔内的扩散趋势。
(6)在明确进针位置无误后，立即向瘤腔内注入凝血酶溶液1ml，动态观察假性动脉瘤腔内血流充盈情况。
(7)在明确假性动脉瘤腔内无血流充盈后，患处以弹力绷带加压包扎，随后测量载瘤动脉和患侧足背动脉、胫后动脉的峰值流速，若与治疗前比较无明显减慢，即可以嘱患者卧床制动1h，治疗后1d、1周和1个月复查超声检查以明确有无复发。
术前B超检查（见瘤体内明显血流信号）
术后B超检查（未见瘤体内明显血流信号）
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