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颅内动脉瘤栓塞攻略之微导管塑形一

作者：吕明

单位：医院

话说三国演义里的张翼德，南征北讨，战无不胜，百万军中取上将首级，如探囊取物，凭什么？凭他手中一杆丈八蛇矛，此矛，头端是塑了弯儿哒！

但水浒传里的吕师囊，同样使一杆丈八蛇矛，却为何惨死于金枪手徐宁的枪下？因为，徐宁的钩镰枪，头端也是塑了弯儿哒，是更正确的弯儿！这就是微导管头端塑弯儿的典故。

好吧，笑话太冷了，列位看官都没笑，那咱就书归正传了，后面几回书专讲颅内动脉瘤栓塞术中微导管头端的塑弯儿。

所谓微导管塑形，是指通过蒸汽将微导管头端塑成一定角度的弯曲，再用冷水定形。目的：①利于管头进入动脉瘤腔；②管头在动脉瘤内位置稳定；③防止管头抵住动脉瘤壁造成破裂；④利用管头的朝向使弹簧圈在瘤腔内适宜地分布。

微导管头可以塑一个弯儿，顶多塑两个弯儿，第一个弯儿（远心端的弯儿）顺应动脉瘤体跟载瘤动脉的成角，第二个弯儿（近心端的弯儿）顺应载瘤动脉本身的曲度。一般来说没必要再塑更多的弯儿。

按照管头形状，大致分三种：

①直头（不塑形）

②平面弯儿（单向弯儿：45°预塑形，90°预塑形，J形，C形；反向弯儿：S形，Z形）

③立体弯儿（类螺旋）

在这里需要强调两个细节：①熏蒸时间，一般在30s左右，时间过短微导管头的塑形不能维持，时间过长则会损害微导管的亲水涂层。②不同公司的微导管在物理性能上有差异，例如Headway17微导管，属于1:1塑形，意思是用塑形针塑好形状，熏蒸定型后撤除塑形针，形状会维持原貌。而Echelon10微导管在熏蒸定型后撤除塑形针，形状会有反弹，所以如果要使Echelon10微导管头端塑成C形，则需要用塑形针将其头端过塑为猪尾形。

举若干简单例子，供新手参考，久经沙场的老油条可以忽略。

以下三个病例用不需塑形的直头微导管即可完成：

这个基底动脉顶端动脉瘤，瘤体长轴跟基底动脉主干平行，可用直头微导管栓之。

这个前交通动脉瘤，瘤体长轴跟ACAA1段平行，也可用直头微导管栓之。

这个眼动脉瘤，位于颈内动脉虹吸弯前膝稍远心端，向上方生长，照样可用直头微导管栓之。

以下两个病例，则需要把微导管头塑成J形或C形：

这个后交通动脉瘤，朝外下方生长，欲把微导管头塑成C形，需塑两个弯儿，第一个弯儿（蓝箭头）顺应动脉瘤体和颈内动脉C1段的成角，第二个弯儿（绿箭头）顺应颈内动脉虹吸弯前膝的弯度，更近心端的弯儿（黑箭头）不用塑形，是微导管在载瘤动脉内的自然成形。

这是栓塞后的工作位造影和蒙片。

这个前交通动脉瘤，同理可把微导管头端塑成C形栓塞之，第一个弯儿（蓝方框）便于头端进入瘤腔，第二个弯儿（绿方框）顺应ACAA1段自颈内动脉发出的弧度。更近心端的弯儿（黄方框）不需塑，是微导管顺应动脉路径的自然成形。

而下面这个垂体上动脉瘤，起自颈内动脉虹吸弯前膝稍远心端，向后下内方生长，如果用Echelon10微导管栓塞，则需用塑形针把微导管头端塑成猪尾形。当然，如果追求更精准，则需塑一个立体弯儿，且按下不表，后回书中自见分晓。

以下五个病例，则需把微导管头塑成S形或Z形：

这个前交通动脉瘤，朝向上方生长，微导管头端塑反向两个弯儿（绿圆圈）呈S形。

这是另外一例前交通动脉瘤，微导管头端同上塑反向两个弯儿（绿圆圈）呈S形。

这是个血泡状动脉瘤，微导管头塑成Z形，应用LVIS支架结合弹簧圈完美栓塞。

第四例是个眼动脉瘤，不同于前面那个用直头微导管栓塞的眼动脉瘤，此瘤发出点据颈内动脉虹吸弯前膝更远，所以微导管头塑成S形更适合。

第五例基底动脉顶端微小动脉瘤，是个有欺骗性的病例。从下面这个角度的造影看，瘤体长轴跟基底动脉主干平行，似乎用直头微导管栓塞即可。

但从侧位造影和CTA观察，其实瘤体长轴还是跟基底动脉主干有成角的。医院的DSA机器没有三维重建工作站，只能参考CTA了。

于是我们把微导管头塑成S形，

顺利完成该动脉瘤的栓塞。所以，要多角度观察动脉瘤跟载瘤动脉的解剖走行，即使硬件上没有三维工作站，咱们头脑中也要有立体构象，不要一叶障目，被狡猾的敌人所欺骗。

上面的例子都是单微管栓塞瘤腔，那么，在使用双微管技术栓塞动脉瘤时，该当如何塑形？大致原则是，两根微导管的塑形要有差异，使管头指向不同，以实现分区填塞动脉瘤腔。兹举例如下。

这是个牛角状后交通动脉瘤

我们使用双微管技术栓塞，两根微导管分别送入动脉瘤的两个分叶，远端分叶角度舒缓，用45度预塑形微导管栓塞；近端分叶成角较锐，把另一根微导管的管头塑成更勾的C形进入近端分叶栓塞之。

这是个扁平状的前交通动脉瘤

仍然用双微管技术栓塞，一根直头微导管进入瘤体上部，另一根微导管头端塑成C形进入瘤体下部，分区栓塞该瘤。

这是个基底动脉顶端宽颈动脉瘤

我们应用Solitaire支架结合双微管栓塞，一根微导管是45°预塑形的，管头置于瘤体中央（浅管），另一根微导管管头塑成C形，沿瘤底深入到瘤体右侧角（深管）。

茶歇后继续，容我由浅入深娓娓道来，双微管技术讲完了，那么应用更复杂的三微管技术栓塞动脉瘤又有什么讲究呢？道理如出一辙，之所以要费劲巴拉使用多微管栓塞，是为了实现瘤腔的分区填塞，故此我们要提前计划好每根微导管负责的区域，继而每根微导管所需要的塑形也就心中有数了。以前的美篇讲过三微管技术，此处不再赘述。

以上概述权作引子，后回书会陆续推出实战病例，用图片和视频展示微导管塑形和超选动脉瘤的细节。先透露第一个实战病例，是最常见的颅内动脉瘤——前交通动脉瘤：

夫江湖险恶，血雨腥风，每斗病魔，势同水火，不共戴天，然必战战兢兢，如履薄冰，如临深渊，此番又是破釜沉舟，背水一战，欲知后事如何，且听下回分解！

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作者简介

吕明

男，神经介入科主任医师，教授，医学博士，首都医科大学硕士研究生导师。专门从事神经系统血管病的介入治疗，主攻颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形等出血性脑脊髓血管病。医院部分协作单位的会诊工作，带动和促医院神经介入技术的开展。目前科研方向致力于颅内动脉瘤介入治疗的规范化和个体化，受北京市科技新星计划、北京市优秀人才项目和北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助。

来源

医院吕明