对于年轻患者反复发生不明原因的外周动脉阻塞，需积极排查心源性栓子可能，此时心超检查对于明确诊断十分重要；此外，对患者积极的随访，给予干预及处理对患者的预后意义重大。
病例简介
1例27岁男性患者，因“突发意识丧失3小时”入我院急诊。
其父母诉，患者今日凌晨被发现昏迷在房间内，发病前一晚在房内通宵玩电子游戏，休息欠佳；近期患者无明显活动后气急、胸闷、黑矇、心悸、发热等主诉。患者待业1年余，2年前开始反复出现左侧下肢肿胀疼痛，自行服用NSAIDS类药物以缓解症状，曾因此在外院行双下肢动静脉B超检查，结果阴性。
患者平素体健，无吸烟酗酒等不良嗜好，否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史。育有一儿一女，家人体健，无相关遗传病史。
体检：嗜睡，卧位，无法对答。两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。血压/70mmHg，心律齐，85次/分，各瓣膜区未及明显杂音及额外心音。腹软，未及明显包块。双下肢未及水肿。肌力检查不合作。巴氏征（-）。
心电图：窦性心律，偶发室性早搏，未见相关导联ST段改变。
入院生化检查：（深色斜体为异常指标）
生化学检查中，血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气分析、DIC基本都在正常水平。心肌标志物示CK-MB、cTnT，BNP均有升高，提示存在心肌损伤。
头颅MRI表现如下：以左颞叶为主至颞枕交界区的大面积脑梗死，提示大脑中动脉阻塞。
究竟是什么原因导致无ASCVD风险的年轻男性出现如此大面积的脑梗死，伴心肌损伤呢？
分析和处理患者此次发病前无任何前驱症状，以急性脑梗死为主要表现，虽然心脏体检未发现特殊杂音，但对于如此年轻的急性脑梗死伴心肌损伤，且有2年来反复出现无诱因单侧下肢肿胀疼痛的临床病史，我们认为需立即行床旁心脏超声检查，排查心源性栓子可能。
急诊床旁心脏超声：
心脏超声提示左房室结构正常范围内，左房内见一3.5×4.5cm占位，附着于房间隔，随心动周期在左房内轻飘动，未阻塞二尖瓣口，二尖瓣仅见少量反流，未阻塞流出道，左室整体收缩功能正常。
根据以上信息，诊断：心房占位，心房粘液瘤可能性大，急性脑梗死。
此心房粘液瘤在血流的反复作用下不断有小的瘤体或是附着于瘤体表面的血栓脱落，随动脉管道，曾定植于下肢动脉，并造成反复的下肢动脉肿胀、疼痛。此次脱落的瘤体或血栓阻塞大脑中动脉，造成大面积脑梗。
我们无法预知瘤体下一步的活动，它可能再次脱落引起更大面积的栓塞；也可能堵住流出道，造成猝死。外科医生在权衡利弊的情况下，决定即使患者目前处在脑梗死急性期，也要创造一切条件予以外科手术。
3天内，外科医生为患者完成了瘤体摘除术，摘除过程十分顺利，15分钟内瘤体摘除完毕，手术过程中探查心脏各腔室，未发现其他异常。此瘤体易碎，呈棕红色，大体标本示3×4cm大小，与心超测算相符。术后病理明确为心房粘液瘤。
随访年2月14日手术后第2天，患者即恢复意识。
在经过2个月的康复治疗后，患者右侧肌力逐渐恢复至4-5级。
4月29日夜间患者突发左侧眼球疼痛，4月30日清晨左侧视力急剧下降，但未予急诊就诊，5医院进行相关检查。
体格检查：左眼直接对光反射消失，间接对光反射存在。四肢肌力无明显下降，无面瘫等表现，神经反射均正常。心肺无殊。
眼底检查：眼底视神经苍白，网膜发白，黄斑区水肿；OCT示：黄斑区网膜结构紊乱，黄斑区水肿。
复查经胸和经食道心超均未发现异常。
头颅MRI：头颅MRI与2月前对比，未发现新发脑梗病灶。上图为本次MRI，下图为年2月发病时MRI。
疑惑视网膜中央动脉阻塞是导致急性视力下降直至失明的根源，眼科医师认为是急性栓子所致。此栓子从哪里来？
患者在外科手术进行瘤体摘除后，手术医师仔细探查了心脏各腔室，未发现肉眼可发现的异位定植灶。在发生此次急性栓塞事件后，我们给患者进行了仔细的复查，经胸超声和经食道超声均未发现异常，头颅MRI亦未发现新发梗死灶。那此新发的栓子来自哪里？是未切除干净的肉眼无法查见的瘤体？或是与手术相关的异位定植灶？还是再次新发瘤体？
答案不得而知。外科手术后患者一直口服氯吡格雷75mgqd抗血小板治疗。
因为此次血栓事件，患者左眼将永久失明。
我团队给予患者停用抗血小板药物，改华法林口服抗凝治疗。
直至该文刊出时，患者未发生新的栓塞灶。
患者定于8月中下旬行心脏MRI检查。
诊治体会心脏肿瘤在人群中的发病率为0.%-0.19%，75%为良性肿瘤，这其中超过一半的为粘液瘤，瘤体源自于心内膜下的间充质细胞，胚胎残余组织，最终分化为内皮、脂类细胞。粘液瘤中，75%发生在左房，15-20%位于右房，极少发生在心室。大部分为单发，亦有少数多发的报道。临床以栓塞事件（30-40%）、瓣膜梗阻、心律失常为主要表现。左房粘液瘤栓塞主要以脑动脉阻塞为主，其中也包括了视网膜中央动脉阻塞，亦可出现下肢动脉或内脏动脉阻塞。
早有文献报道认为对于病源不明的脑梗死，特别是年轻患者，应尽快完善心脏相关检查——心超。若常规心超不能发现问题，需完善经食道超声以明确潜在的心脏结构问题。有文献报道，针对年轻患者发生外周动脉栓塞时，需鉴别心房粘液瘤可能。此年轻患者无ASCVD风险，反复出现下肢动脉栓塞表现，若更早给患者行心超检查，排查心脏结构问题也许可以预防此次大面积脑梗的问题。
在急诊，床旁心超的筛查十分重要。
此外，对于患者出现的第二次栓塞的来源目前没有确凿的诊断依据。粘液瘤的复发率极低，有报道称即使复发，也仅存在于12-22%的家族性粘液瘤和多发性粘液瘤患者中。而该病例为单发病例，且家族中无任何家族史。一旦复发，口服抗凝药需作为推荐使用，但使用时限暂时只能凭临床经验决定。
我们将继续对患者进行随访，监测口服抗凝药使用情况及心脏核磁共振的结果。
希望他一切平安。
作者：医院包丽雯山婴；
编辑：姚瑶；中国医学论坛报原创内容，未经许可，谢绝转载！
专栏撰稿团队介绍
医院心内科
医院心血管内科始创于年，年正式建科，年通过国家教委审批，成为全国首批重点学科，并被列为“工程”发展规划的重点学科。之后又被评为国家科委、卫生部指定的国家级新药评审中心，成立了复旦大学临床药理研究所心血管药理研究室、国家中药制药工程技术研究中心临床与生化联合实验室。
科室特色：1.中西医结合治疗冠心病；2.目前我科是国家级新药评审中心，国内重要的临床药理研究基地。近年，随着国际大型临床试验开始纳入中国患者，我科成为这些临床试验在中国的主要研究中心之一。3.我科是国内最早开展冠心病介入治疗的中心之一，不仅重视手术的数量，更重视手术的质量，严格把握手术指征，做好充分的术前准备，将并发症减少到最小。4.我科在普通起搏器植入的基础上，开展了ICD、CRT植入等工作。5.我科开展经导管封堵房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣气囊扩张术等的治疗，与传统的开胸手术比具有创伤小，恢复快的特点。
为了使更多一线临床医生能在值班时更从容、自信，中国医学论坛报循环周刊联手多家优秀心内科团队，特邀多位中青年精英医生合力打造心内科医生优质“口袋丛书”——心内科值班宝典。