原发性肝癌是世界第三大常见癌症死亡原因，是世界主要健康问题之一。手术切除被认为是最有效的治疗方法，但其具有较高的复发率。近年来，多种肝癌微创治疗得到应用，但微创治疗仅对于肿瘤直径＜3～4cm肝癌的治疗与手术切除可达到相同效果。大肝癌的非手术姑息性治疗主要以经肝动脉化疗栓塞术(TACE)为主，然而由于肿瘤大小、血液供应等因素导致单纯TACE治疗无法完全杀死肿瘤细胞;且残存的肿瘤细胞可能导致肿瘤局部复发及远处转移。年5月～年5月，我们采用TACE联合微波消融治疗28例大肝癌患者，取得良好疗效。现报告如下。
资料与方法临床资料
原发性大肝癌患者60例，男54例，女6例;年龄33～90(55.97±13.30)岁;身高(.53±6.76)cm;体质量(68.18±9.6)kg;肿瘤数目1～5(1.70±1.12)个;肿瘤直径5.1～16.3(9.15±2.68)cm;乙肝44例，丙肝16例;Child分级A级44例，B级16例。纳入标准:①影像学或病理学诊断肝癌;②无严重心、肺、肾等重要脏器病变及功能障碍;③无手术史，如肝部分切除、肝移植、消融等;④患者肝功能分级ChildA或ChildB;⑤最大肿瘤直径≥5cm，肿瘤数目少于5个;⑥患者知情同意、自愿参加，并签署知情同意书。排除标准:①近期出血门静脉高压导致的上消化道出血者;②严重凝血机制障碍，血小板＜50×/L;③严重肝硬化，中等量以上腹水，肝功能分级ChildC;④有未能控制的感染，如败血症、胆系感染、肝脓肿。
治疗方法
对照组采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，利用短导丝置入导管鞘，在DSA下造影行腹腔动脉、肝动脉造影，根据肿瘤供血和造影情况，明确肿瘤的优势动脉，将导管插至肿瘤的供血动脉内，行灌注化学治疗和栓塞。常规用药为表阿霉素20mg，5-氟尿嘧啶0．8～1．0mg，奥沙利铂～mg与碘化油10～20mL的混合悬浮乳液。术后给予止血、抗炎、护肝等常规对症支持治疗。患者TACE术后2～4周常规行影像学评估，必要时可再次或多次行TACE治疗。观察组TACE术治疗同对照组。此外，在TACE术后2～4周行微波消融治疗，采用分次消融或多中心，分次间隔时间2周。在手术室全麻后常规消毒铺巾，B超导引下，穿刺针到达肿瘤组织的中心位置，根据病灶的形态及大小，设定消融参数，选择多次叠加治疗或多针同时多中心消融，治疗过程持续监测患者的生命体征。治疗时间为5～10min。整个消融治疗的范围应超过影像学肿瘤边缘1cm左右。完成肿瘤消融后，酌情对穿刺针道行电凝，避免出血和针道转移。术后常规行抗感染、保肝、止血等对症治疗。
观察方法
术后定期行腹部超声、CT或MIR检查。疗效评价采用新的实体瘤治疗疗效评价方法。CR:肿瘤完全坏死，维持至少4周以上，复查腹部CT未见强化及新发病灶;PR:部分坏死，肿瘤坏死＞30%，维持至少4周以上;SD:介于PR和SD之间;PD:疾病进展，肿瘤增大超过20%或出现新发病灶。抽取患者静脉血5mL，采用酶联免疫法ELISA法检测两组患者血清甲胎蛋白(AFP)。所有患者均获随访，随访从开始治疗至患者死亡，记录生存时间及6、12、18、24个月累计生存率。
统计学方法
采用SPSS19.0统计软件。计量资料以x±s表示，比较采用t检验;计数资料以率表示，比较采用X2检验;累计生存率的计算采用Kapan-Meier法，两组比较采用long-rank检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
结果观察组CＲ15例、PＲ9例、SD3例、PD1例,总有效率为96.4%；对照组分别为0、15、11、6例和81.3%，两组总有效率比较P＜0.05。观察组治疗前后血清AFP水平分别为(.13±.)、(.31±.)U/L。
对照组分别为(.90±.)、(.81±.)U/L，两组治疗前与治疗后比较，两组治疗后比较，P均＜0.05。观察组中位生存时间为10个月，对照组为7个月。观察组、对照组6个月生存率分别为89.50%,12个月生存率分别为18%、0.18个月生存率分别为4%、0,24个月生存率分别为0、0，两组6个月、12个月生存率比较,P均＜0.05。
讨论原发性肝癌患者中仅有20%有手术切除可能，严重肝硬化、多发性病灶、肝癌体积较大等造成肝癌切除几率很低。即使获得根治性切除，术后复发率仍较高。不可切除肝癌的治疗以姑息性治疗为主，TACE是采用最广泛的治疗方法。
Meta分析表明，TACE提高了此类患者的生存期。TACE栓塞肝脏供血动脉，减少血流量;增加化疗药物与肿瘤的接触时间，增强化疗药物的局部作用，同时减轻化疗药物对周围正常细胞的损伤。然而，TACE很难完全杀死肿瘤细胞。部分随机对照试验表明，单独TACE治疗的肿瘤细胞完全坏死仅为6%。原发性肝癌一般由肝动脉及门静脉共同供血，其中以肝动脉供血为主，肿瘤浸润生长最活跃的边缘区一般由门静脉供血，同时转移性病灶的血供较多来源于门静脉。因此，仅行TACE治疗疗效有限，常需行多次介入治疗以提高疗效。但多次行TACE治疗的效果并不理想，且对肝功能的损害较大。文献报道，TACE术后肝动脉血流受限，门静脉供血会代偿性增多，同时门静脉系统与肝动脉系统存在广泛交通支，这是肿瘤细胞残存的重要原因之一。TACE与其他治疗方法联合已在临床得到应用，并取得较好的效果。
近年来，肝癌的消融治疗技术越来越多地应用于临床，包括射频消融、微波消融、氩氦刀消融、超声聚焦等。然而，消融技术受到消融范围及血流散热等的限制，目前多用于肿瘤直径＜5cm肝癌的治疗。目前，部分临床研究采用联合方案治疗大肝癌，例如TACE联合射频治疗、TACE联合超声聚焦治疗等。部分临床研究表明TACE联合局部消融治疗大肝癌是安全有效的治疗方法。肝癌微波消融术是肝癌局部热消融技术之一，在国内临床得到广泛应用并取得了很好的疗效，已成为重要的肝癌局部治疗方法之一。微波消融是利用微波产生的热效应杀灭肿瘤细胞，短时间内在病灶局部产生高温，使肿瘤组织发生凝固性坏死，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。同时微波消融术后，凝固性坏死区域免疫细胞增加，局部和全身的免疫功能得到增强，一定程度上抑制了肿瘤细胞的扩散和复发。文献报道，血流引起的散热效应可使微波消融的直径降低。因此，减少肝癌病灶周围血供可提高消融直径，降低肿瘤细胞的残余，增强治疗效果。TACE术直接阻断肿瘤动脉血供，显著减少了肝动脉的血流吸热效应。同时，TACE术导致病灶组织缺血和炎性反应，增强肿瘤组织对热的敏感性，扩大消融范围，降低肿瘤残余，从而减少TACE的次数。
本研究显示，观察组总有效率高于对照组，中位生存时间长于对照组，6、12个月累计生存率高于对照组，术后AFP低于治疗前及对照组。TACE阻断肝癌动脉供血，同时减少了微波治疗时热量散失;微波消融可达到消融范围内的肿瘤细胞完全坏死，大肝癌多次或单纯多中心消融解决了TACE术后肝癌细胞很难完全坏死的局限。
文献引自：常鹏、张洪义、肖梅、孔亚林.肝动脉化疗栓塞术联合微波消融治疗原发性大肝癌疗效观察[J].山东医药,,55(7):51-52.
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