作者：宋景春
来源：重症凝血
[摘要]创伤性高凝血症是创伤性凝血病（TIC）以高凝状态为主要特征的表型，具有血管内皮损伤、促凝物质过度释放、高纤维蛋白原血症、血小板高反应性、抗凝机制受损、纤溶抑制等多种特征性血凝学改变。近年来研究发现，随着创伤严重程度的不同，创伤性高凝血症的发生率、致死率和致残率亦不相同。因此，全军重症医学专业委员会与中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会共同制定了《创伤性高凝血症诊疗中国专家共识》，该共识年4月发表于MilitaryMedicalResearch（《军事医学研究(英文)》杂志）。本文从创伤性高凝血症的定义、病理生理机制、评估、预防及治疗等五个方面对该共识的主要内容进行解读。
严重创伤一直是世界公认的重要公共卫生问题，全世界每年至少有万人因创伤死亡，占每年死亡人数的9%[1]。创伤性凝血病（trauma-inducedcoagulopathy，TIC）是创伤患者预后不良的独立危险因素[2-3]。据年国际血栓与止血学会（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis,ISTH）的推荐意见，TIC是创伤后由组织损伤引起的凝血功能障碍，其相关凝血异常可表现为高凝或低凝，临床症状和体征可相应表现为血栓栓塞或难以控制的大出血[4]。因为未控制的创伤后出血是创伤患者的首位死因，因此TIC的既往研究主要集中于TIC低凝表型导致的出血性凝血功能障碍[5]。近年来研究发现，创伤性高凝血症的发生率可达22.2%~85.1%，由此导致创伤后血栓形成事件增加2~4倍，死亡率升高2倍[3,6,7]。基于此，全军重症医学专业委员会和中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会共同制定了《创伤性高凝血症诊疗中国专家共识》。该共识包括创伤性高凝血症的定义、病理生理机制、评估、预防和治疗等5个部分，共形成了15条推荐意见。本文从上述5个部分对该共识的主要内容进行解读，以期更好地指导临床诊疗工作。
1创伤性高凝血症的定义
推荐意见1：创伤性高凝血症是以高凝状态为主要特征的TIC表型，是创伤后由于组织损伤引起的以血液凝固性增高为特征的凝血功能紊乱，临床可表现为血栓前状态或血栓形成。
年，Innes等[8]对42例创伤患者入院后的凝血功能进行连续监测，发现创伤患者早期血液凝固时间(clottingtime，CT)明显缩短，证实在创伤早期阶段，患者血液即可出现高凝状态。创伤性高凝血症相关血栓并发症可表现为静脉血栓、动脉血栓和微血栓等。血栓发生部位与血管基础病变、血管直接损伤部位、血液湍流和高凝状态有关[9]。
推荐意见2：创伤性高凝血症的发生受性别、年龄、体重、创伤类型和严重程度等的影响。
通常认为女性、体重指数（bodymassindex,BMI）＞30kg/m2、重度颅脑损伤、ISS为6~15分的损伤是创伤性高凝血症形成的危险因素[10-13]。
2创伤性高凝血症的主要病理生理机制
推荐意见3：组织损伤、炎症和应激是形成创伤性高凝血症的主要机制。
创伤时组织损伤一方面会释放大量组织因子（tissuefactor，TF），激活外源性凝血途径，促使凝血酶大量生成[14]，另一方面又会导致抗凝血酶(antithrombin，AT)活性下降，促进血栓形成[15]（图1）。组织损伤还会通过损伤相关分子模式(damage-associatedmolecularpatterns，DAMPs)释放大量炎症小体，激活caspase后释放白细胞介素-1β和白细胞介素-18，启动细胞焦亡[16]。同时大量炎症介质的释放也会激活和放大凝血系统，通过炎症与凝血的交互作用加重凝血障碍[17]。创伤应激时交感神经亢奋，激活肾上腺素系统大量释放儿茶酚胺类物质，进一步引起内皮细胞损伤。儿茶酚胺类物质还能增强凝血因子VIII的活性，激活血小板并加强凝血酶诱导的血小板聚集，进而缩短血液凝固时间。创伤性高凝血症具有血管内皮损伤、促凝物质过度释放、高纤维蛋白原血症、血小板高反应性、抗凝机制受损、纤溶抑制等多种特征性血凝学改变。
推荐意见4：创伤性凝血病时存在高凝血症与低凝血症表型之间的相互转化。
创伤并发失血性休克时，组织持续低灌注会引起内皮损伤进一步加重，继而糖萼脱落导致内源性肝素化，凝血因子活性受到抑制形成低凝状态[18]。同时血管内皮细胞损伤、肿胀引起内皮细胞间隙增大，导致毛细血管渗漏综合征，加重组织灌注障碍和凝血紊乱。组织低灌注会导致内皮细胞释放大量活化蛋白C（activatedproteinC，APC），APC可抑制凝血因子V和VIII的活性，导致低凝状态；同时APC可抑制纤溶酶原激活物抑制物-1(plasminogenactivatorinhibitortype-1,PAI-1)活性，造成组织型纤溶酶原激活物（tissue-typeplasminogenactivator，t-PA）功能增强形成纤溶亢进。随着大量失血和液体复苏，可出现血液稀释、酸中毒和低体温，形成继发性凝血病。休克和酸中毒可促使血小板内颗粒过度释放，形成血小板耗竭，导致血小板聚集、黏附等功能障碍，加重低凝血症。低凝高纤溶状态可加速纤维蛋白原的快速消耗，促进低纤维蛋白原血症形成，最终导致难以控制的大出血和弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）[19]。
3创伤性高凝血症的诊断
推荐意见5：推荐采用常规凝血指标筛查创伤性高凝血症。
常规凝血功能筛查指标对高凝状态的敏感度不高，目前还没有依据常规凝血指标制定的创伤性高凝血症的诊断标准[20]。但是，临床常规凝血指标能提示创伤性高凝血症的发生。活化部分凝血活酶时间(activatedpartialprothrombintime，APTT)和凝血酶原时间(prothrombintime，PT)缩短提示凝血因子活性亢进导致高凝状态。FIB≥4.0g/L时可诊断高纤维蛋白原血症，提示可能因为纤维蛋白原功能亢进导致高凝状态。PLT计数≥×/L时可诊断血小板增多，提示可能由于血小板功能亢进导致高凝状态。D二聚体（D-Dimer，DD）和纤维蛋白降解产物（fibrindegradationproducts，FDP）升高是创伤后机体因止血需要形成血栓后的继发纤溶活动，是创伤后最常见的实验室表现，并不能证明创伤后机体是否处于高凝状态。凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin