主动脉夹层相关慢性弥散性血管内凝血两例

弥散性血管内凝血(DIC)是在多种病因作用下凝血过程激活、广泛微血栓形成、导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。慢性DIC病程较长，症状各异，常见于死胎、巨大血管瘤以及腺癌。主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是由于血液通过动脉内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，是一种严重的大动脉疾病。慢性DIC是主动脉夹层的少见并发症，以并发于腹主动脉瘤最为常见。约40%的主动脉夹层伴发凝血功能异常，DIC的发生率为4%，大多数发生在围手术期，一般情况下为慢性DIC。由于发生率低，目前此类疾病的治疗经验尚有欠缺。我们收治2例无法进行手术的主动脉夹层动脉瘤伴发DIC的患者，报告如下并复习相关文献，探讨此类疾病的治疗策略。

病例资料

例1，女，53岁。入院前2个月无明显诱因出现齿龈渗血、皮肤散在瘀斑及全程肉眼血尿，伴乏力、心悸。血常规示：WBC6.17x/L，HGBg/L,PLT48x/L;出凝血功能检查结果见表1。输注血小板、血浆后出血症状无明显改善且出现柏油样黑便。查体:轻度贫血貌，周身皮肤散在大片瘀斑，静脉穿刺处出血不止。血常规：WBC5.92x/L,HGB93g/L，PLT27x/L，网织红细胞占0.。尿常规：尿糖(+++)，潜血(+++)，蛋内（++)，红细胞满视野。便常规：柏油样便，潜血(++)。甲胎蛋内25.9μg/L(正常参考值0~20.0μg/L)，癌胚抗原16.9μg/L(正常参考值0~15.0μg/L)。胸腹部CT检查示：主动脉夹层动脉瘤，累及主动脉弓、降主动脉、上段腹主动脉(图1)。诊断为主动脉夹层相关慢性DIC。输注新鲜冰冻血浆ml/dx5d，患者皮肤瘀斑吸收，血尿及上消化道出血好转。患者放弃进一步治疗并出院，转归不详。

例2，男，86岁。入院前2周出现皮肤瘀斑伴齿龈出血。医院查血常规示：WBC3.75x/L，HGBg/L,PLT0x/L。肝肾功能无明显异常。给予静脉丙种球蛋内25g/dx5d及甲泼尼龙40mg/dx7d，病情无明显好转。输注血浆ml及冷沉淀6U后出血症状减轻。既往高血压病史10年，不规律服用降压药（不详）；2年前曾患结肠癌并接受手术治疗，术后未行放、化疗。转入本院后查体：血压/90mmHg(1mmHg=0.kPa)；全身皮肤散在陈旧出血点。血常规：WBC7.22x/L，HGB89g/L，PLT17x/L。凝血功能检查结果见表2。B超示双肾未见异常、上腹部符合腹主动脉夹层动脉瘤改变。CT示：降主动脉壁偏心钙化，提示主动脉夹层动脉瘤（图2）。PET-CT未见异常放射性核素浓聚。临床诊断：主动脉夹层相关慢性DIC。入院后输注血浆~ml/d、血小板悬液8U/d、纤维蛋内原2g/d，同时口服硝苯地平，血压维持于~/80~70mmHg。1周后患者皮肤瘀斑明显消退，凝血功能改善(表2)。出院后转归不详。

讨论

慢性DIC临床表现各异，一般以轻中度出血为主要表现，可无循环障碍及脏器功能衰竭，多属代偿型或超代偿型，抗凝及抗纤溶联合治疗有效，多数可纠正。Siebert等曾提出主动脉夹层相关慢性DIC的诊断标准：①有慢性出血的表现；②有消耗性凝血功能障碍的证据；③主动脉瘤手术治疗后实验室指标恢复正常；④手术后至少3个月内凝血指标维持在正常范围内。有学者提出，对于不能手术的患者，如果符合前2条同时排除其他疾病，并且抗凝治疗有效，诊断也成立。根据这一标准，我们所报道的2例患者诊断是成立的。

主动脉夹层相关慢性DIC的发生机制目前尚不明确，可能为动脉内皮剥脱裸露、内皮细胞膜释放出组织因子(TF)，TF进而激活外源性及内源性凝血途径，也消耗了体内的反馈抑制因子，导致机体小血管内形成大量微血栓，同时血浆中纤维蛋白溶酶原激活抑制因子I水平升高，亦可引起纤维蛋白在血管内沉积，进一步导致血栓形成。反复的血栓形成使局部的纤溶活性增强，纤溶活性物质随循环扩散到全身，引起机体的纤溶亢进。因此，主动脉夹层所伴发的DIC主要以纤溶为主要表现。

手术是纠正主动脉夹层伴发DIC的主要手段，然而凝血功能异常增加了手术的风险，因此需积极纠正凝血功能的紊乱。一般认为，对于病情相对平稳的患者，凝血功能应尽可能达到最佳状态。APTT和PT应在正常值的1.5倍以内，纤维蛋内原应大于1.0g/L。而对于不能进行手术的患者，保守治疗就显得尤为重要。针对此类患者，目前尚无相关治疗指南。参考其他类型DIC，治疗分为替代治疗及药物治疗两个方面：①替代治疗:输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀及纤维蛋白原。新鲜冰冻血浆含多种凝血因子，可能是更好的选择，剂量为10?20ml/kg。冷沉淀富含纤维蛋白原、凝血因子VIII及纤维连接蛋内，推荐每8h输注8U，根据PLT、纤维蛋白原、APTT、PT检查结果以及输入液体的容量调整剂量。未出血患者当PLT低于20x/L或50x/L且有活动性出血时，给予血小板悬液输注。有明显低纤维蛋内原血症或活动性出血的患者，可输注纤维蛋内原，一般3g纤维蛋内原浓缩剂可将血浆纤维蛋内原提升1.0g/L，在DIC的中、晚期往往出现多种凝血因子缺乏，因而有学者提出联合应用其他凝血因子制剂（凝血酶原复合物、浓缩VIII因子制剂等），但这些制剂在主动脉夹层相关DIC中的应用尚未见报道。还有学者认为维生素K在亚急性及慢性DIC中也有一定价值。②药物治疗：包括抗凝及抗纤溶。目前使用最为广泛的抗凝剂为肝素M，分为普通肝素及低分子肝素。肝素是抗凝血酶III(ATIII)的辅助因子，在肝素存在的情况下，ATIII中和凝血酶的能力增加倍，临床有多个成功的个案报道。然而目前尚无临床对照试验证实肝素的确切疗效。也有学者认为肝素可能会加重患者的出血，并且当DIC发生后患者血浆ATIII水平低下，纤维蛋白单体及中性粒细胞释放出弹性蛋白酶干扰肝素-ATIII复合物于凝血酶的反应，所以肝素治疗可能效果不佳。因而目前有学者指出肝素适合于以血栓为主要表现的患者，而对于出血倾向明显的患者应慎用。我们报告的2例患者均有明显出血倾向，未选择肝素治疗。自年起，陆续有学者报道了可溶性血栓调节蛋内(ART-)在DIC中的应用。ART-通过抑制凝血酶的活性、促进蛋白C的功能从而达到抗凝血的作用。年Saito等证实ART-可以明显改善DIC患者的凝血功能。另外活化的蛋白C浓缩剂、ATIII纯品及抗组织因子单抗均处在临床试验阶段。抗纤溶药物有很多种，其中一类药物为非肽类丝鉍酸蛋白酶抑制剂如甲磺酸卡莫他特、加贝酯、甲磺酸萘莫司他。此类药物可抑制纤溶酶及凝血酶的活性，还可以抑制血小板的聚集。Yamamoto等指出甲磺酸奈莫司他可以很好地控制主动脉夹层并发的慢性DIC。Fukuda等曾报道1例患者经过甲磺酸卡莫司他联合阿司匹林和华法林治疗后好转。6-氨基己酸M及氨甲环酸都有成功治疗的报道。不过也有人认为抗纤溶药物可能诱发严重出血，另外纤溶抑制剂阻断DIC的代偿机制，妨碍组织灌注的恢复，容易引起器官功能受损。因此有学者指出，抗纤溶药物适合用于伴纤溶亢进的有极度出血倾向的病例。

来源：中华血液学杂志

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