飞利浦光谱CT在急性肺栓塞诊断和管理指南

急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病，PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。

对于PE的实验室检查，临床中很多病人查凝血谱都会见到D-二聚体高，到底有没PE、要不要做CTPA（CTpulmonaryangiogram，CTPA）可能会难以决策。参照《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》PE可能性有三种，按照Wells或Geneva标准分为低概率、中等概率、高概率，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。通常情况下，D-二聚体0.5mg/l时，无需进一步检查，D-二聚体≥0.5mg/l时，应进行诊断性影像学检查；CTPA为首选方式，V/Q（放射性核素通气/灌注）扫描仅用于CTPA不能确诊及需要额外检查时或有禁忌证患者，肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但其具有侵入性，医院尚不具备检查条件。

CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PE诊断的敏感性为83%，特异性为78%～%，且无创、便捷。PE直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值，但其主要局限性是对亚段及远端血栓显示的敏感性较差。常规CT仅能提供肺血管的相关形态学信息，无法定量评估栓子对肺实质血流灌注的影响，且受空间分辨率影响，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PE。如常规CT显示段或亚段以上血栓，能确诊PE，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合肺通气灌注扫描、肺动脉造影或下肢静脉超声等检查明确诊断。

IQon光谱CTMonoE40~65keV图像的CNR和SNR均高于kVp图像，检测肺栓塞的灵敏度也显著高于kVp图像，40keV低能级图提高对比剂CT值，增加软组织对比，能够明确亚段栓塞血管。光谱CT可以利用光谱CT大范围扫描，结合MonoE、碘密度图及有效原子序数图，清晰显示深静脉血栓、可视化肺动脉栓塞和相关的肺灌注异常,较常规图像能更敏感更准确发现肺栓塞病灶。

IQon光谱CT对PE检测出肺灌注异常，较V/Q检查中与通气显像不匹配的肺段放射性核素分布灌注缺损一致性极高，相较于常规CT对诊断PE的敏感性由83%提高为92%，特异性提高为87%，提高了肺栓塞的诊断效能。

患者66岁，女性，主诉胸腹痛入院，查D-二聚体9.02mg/l，通过飞利浦光谱CT检测多参数成像技术，包括有效原子序数图、碘密度图发现右肺灌注异常区域，40keV低能级图明确栓塞血管。

进一步验证CT检测结果，该患者行放射性核素通气/灌注检测，双侧足背静脉各注入99mTc-MAA74MBq，行肺灌注断层显像；吸氧30分钟后坐位吸入99mTc气体MBq，行肺通气断层显像；肺灌注显像右肺多发放射性稀疏缺损区，相应部位肺通气显像可见放射性填充，肺灌注与通气显像“不匹配”，结合光谱CT考虑肺栓塞。

同时该患者双侧足背静脉各注入99mTc-MAA74MBq后，即刻行双下肢浅静脉显像；双下肢腘静脉梗阻伴侧枝循环形成，双侧小腿浅静脉功能不全。

飞利浦光谱CT的每一次CTPA检查都可以进行光谱多参数分析，通过碘密度图和有效原子序数图，得到肺灌注信息，再通过40keV结合最大密度投影，最终精准确定血栓栓塞部位。一次扫描，可以对肺血管、肺实质、肺灌注情况做全面分析，解决常规CTPA的困难。光谱CT进一步验证了急性肺栓塞诊断和管理指南中，CTPA作为肺血栓栓塞症的首选检查方式，并提高了其诊断的敏感性和特异性。

CTPA成像技术

在这里我们也要看一下CTPA成像技术，肺动脉CTA成像相对来说有一定的难度，而且肺动脉MRA也没有太好的办法，目前常用的CTPA成像方法有：对比剂团注追踪法（bolus-tracking）、小剂量团注测试法(Test-Bolus)、双流法以及经验法。

对比剂注射方案：推荐使用碘浓度为～mg/ml的对比剂，采用双筒高压注射器，配合使用生理盐水，右手臂静脉注射。

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对比剂团注追踪法

对比剂用量：20～50ml，对比剂注射流率：4.0～5.0ml/s。监测阈值～HU，自动最短延迟时间触发扫描。当设定上腔静脉作为监测层面时，对比剂用量20～30ml，纯肺动脉影像而无肺静脉及主动脉影响，但受限于右心功能。当设定肺动脉干作为监测层面时，对比剂用量40～50ml，扫描成功率高，且不受心功能影响，但有肺静脉干扰。

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小剂量团注测试法

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双流法

对比剂注射方案如图。设定肺动脉干作为监测层面，监测阈值80～90HU，进行延迟时间曝光，可获得纯肺动脉影像，上腔静脉和肺静脉污染小，但需高压注射器支持双流注射功能。

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经验法

根据基础循环时间，按经验值触发扫描。对比剂循环时间：开始注射至上腔静脉4-6s，上腔静脉至肺动脉4-6s，肺动脉至肺静脉2s，所以开始注射至肺动脉的延迟时间可以设置在9-12s后直接扫描。

参考文献：

1.ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS):TheTaskForceforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).

2.中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南.中华医学杂志,,98(14)-

3.中华放射学杂志.双层探测器光谱CT临床应用中国专家共识(第一版）ChinJRadiol,July,Vol.54,No.7

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