剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。随着剖宫产率的逐年增高，CSP的发病率也呈逐年上升趋势。CSP如处理不当会导致难以控制的大出血、子宫破裂甚至切除子宫以及危及生命的严重后果。妊娠早期CSP一经确诊，应尽早终止妊娠已达成专家共识。如果妊娠早期CSP被误诊为正常部位的宫内妊娠，有部分女性可能继续妊娠至中晚期，导致前置胎盘及胎盘植入等并发症。
CSP的发病机制被认为是由于剖宫产瘢痕处愈合缺陷，存在裂隙，妊娠囊在瘢痕处着床后，绒毛植入到瘢痕组织的裂隙中。造成瘢痕处缺陷的危险因素包括剖宫产切口的单层缝合、多次剖宫产史及子宫极度后倾屈等。
CSP可分为3种类型：
Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；
Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；
Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及宫颈管内空虚，妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄或缺失，厚度≤3mm。
其中，Ⅰ型和Ⅱ型CSP可能在妊娠早期被误诊为正常部位的宫内妊娠。
目前，CSP的诊断主要依靠超声和MRI，其中超声是首选影像学方法，主要根据滋养血管的来源判断孕囊着床的位置及与瘢痕的关系，但仅能根据孕囊周边血流分布情况预测其与瘢痕处肌层是否发生粘连甚至植入，很难对肌层及宫旁组织进行全面评价。MRI对软组织分辨率高，可多序列、多参数、多方位成像，显示胎盘与瘢痕及邻近器官之间的结构关系和瘢痕处血流灌注情况，当发生胎盘植入时能准确判断。超声与MRI的结合有利于提高妊娠中期CSP诊断的准确率。
CSP治疗方法的选择应根据患者的生命体征、孕周、孕囊大小、瘢痕处的肌层厚度、CSP的类型等进行综合分析。妊娠早期CSP常用的治疗方法有：
（1）药物治疗：
甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术、超声引导下妊娠囊内局部注射甲氨蝶呤、全身单剂量注射甲氨蝶呤。
（2）手术治疗：
超声监视下清宫术、宫腔镜下CSP妊娠物清除术、CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。妊娠中期CSP的治疗更加棘手，目前尚无统一的治疗标准，应尽可能进行保留生育功能的手术或引产。患者一般不会接受直接剖宫取胎术，但是药物引产术中却潜在子宫破裂及大出血的危险。对于妊娠中期引产，目前临床上已广泛应用米非司酮联合卡孕栓阴道给药及依沙吖啶羊膜腔内注射，但用药安全性还有待进一步研究。
本研究探讨了在引产术前行子宫动脉栓塞术治疗妊娠中期CSP的疗效。患者因妊娠早期缺乏典型症状以及超声影像的漏诊，甚至未行妊娠早期的超声检查，因而错过了早期诊断及治疗的时机。结果显示，相比于直接引产，术前行子宫动脉栓塞术出血量明显减少，手术时间、术后阴道流血时间、住院时间及子宫保留率也均得到显著改善。
既往观点认为，子宫动脉栓塞术可引起发热、不孕、卵巢功能不全等不良反应。然而近期研究发现，子宫动脉化疗栓塞术对CSP患者卵巢功能及卵巢储备功能无明显影响。另外，孕期女性盆腔血管网较丰富，所以不会引起子宫及卵巢组织缺血坏死。
另外，早期合理诊治对CSP的预后至关重要，保留生育功能是治疗的最终目的，避免妊娠早期CSP的误诊及漏诊，便可以减少妊娠中期CSP的发生。对于妊娠中期CSP的治疗方法切勿盲目选择。目前认为术前子宫动脉栓塞术对减少术中出血量及保留生育功能是安全有效的，但尚需大样本的分析验证。
参考文献殷丽丽,杨清,王玉.子宫动脉栓塞术治疗妊娠中期剖宫产瘢痕部位妊娠疗效研究[J].中国实用妇科与产科杂志,(12):-.
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