糖代谢异常患者的ASCVD发病早、病变广、程度重，是致死的最主要原因[,]。其治疗原则是在生活方式治疗的基础上，全面控制各种伴随的心血管危险因素，积极规范心血管病二级预防药物治疗，必要时进行血运重建，以改善患者的长期心血管预后[,]。
1脑血管疾病对于合并糖尿病的卒中患者，除适度控制血糖外，生活方式干预、控制血脂和血压以及抗血小板治疗[,]是预防脑血管病复发的重要手段。药物治疗是脑血管病二级预防的主要手段，但是部分患者可从颈动脉内膜剥脱术、血运重建术或血管内支架治疗中获益，适宜病例的筛选需多学科的严格评估，颅内外血管旁路移植术治疗颈内动脉狭窄的疗效仍有争议。
2冠心病(一)药物治疗(表8)
对既往无糖代谢异常病史的冠心病患者，应当常规检测HbA1c、FPG和OGTT以明确糖代谢异常或糖尿病的诊断，对不能确诊糖尿病的患者须每年复查OGTT。ACS患者于发病后4～5d行OGTT。所有患者应该给予积极的药物治疗，优化管理血压、血脂，合理使用抗栓药物，以缓解症状并改善预后。
1．降胆固醇治疗：
合并糖代谢异常的冠心病患者是心血管事件极高危人群，调脂治疗的首要目标是采用合适强度的他汀治疗，在患者可以耐受的前提下，使LDL-C降至1.8mmol/L以下或较治疗前基线水平下降≥50%。对所有无禁忌证的糖代谢异常合并冠心病患者，均应接受他汀类降胆固醇的治疗[]。
对采用合适剂量的强效他汀治疗后LDL-C仍不能达标的患者，可联合使用他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布。在LDL-C达标后，应注意使非HDL-C水平同时达标(降至2.6mmol/L以下)。积极改善生活方式是降低非HDL-C的有效方法，必要时考虑联合贝特或烟酸类药物[]。
2．抗血小板治疗：
阿司匹林(75～mg)或氯吡格雷(单独或联合)抗血小板治疗可降低卒中、心肌梗死或心血管死亡的风险[]，所有无禁忌证的冠心病患者均应使用。ACS患者应联合P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林。CAPRIE研究[]中，与阿司匹林相比，氯吡格雷使糖尿病患者绝对风险降低2.1%，相对风险降低13%。
由于糖尿病患者事件发生率较高，氯吡格雷治疗的绝对获益更大。TRITON研究[69]中，糖尿病亚组普拉格雷减少缺血事件更加显著，且大出血率并未增高。
3．β受体阻滞剂：
所有冠心病患者均应该使用β受体阻滞剂，对ACS患者的治疗价值更大。β受体阻滞剂可缓解心绞痛，预防再梗死、猝死和室性心律失常，有效改善心肌梗死患者的预后。
β受体阻滞剂可增加胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状，而非扩张血管的β1受体阻滞剂(如美托洛尔和阿替洛尔)和有扩血管特性的β受体阻滞剂(如卡维地洛、拉贝洛尔和奈比洛尔)对代谢的影响不同[]。总体上，对于合并糖尿病的冠心病患者β受体阻滞剂治疗的获益远大于其对糖代谢的负面影响。
4．RAAS抑制剂：
下列合并糖代谢异常的冠心病患者应该给予RAAS抑制剂：(1)左心室射血分数(LVEF)40%、高血压、慢性肾病患者，尽早开始并长期治疗。(2)所有ST段抬高型心肌梗死患者都应考虑。(3)糖尿病合并稳定性冠心病的患者。
HOPE研究显示，雷米普利可降低心肌梗死、卒中或心血管死亡25%，且糖尿病亚组的结果一致[]。EUROPA研究[]中糖尿病亚组获益一致。ONTARGET研究中，替米沙坦与雷米普利比较对心血管死亡、心肌梗死、卒中或心力衰竭住院的主要复合终点的作用相当[]。
5．硝酸酯类药物：
不能改善预后，主要用于缓解心绞痛症状[,,]。对无心肌缺血证据的稳定性冠心病患者，硝酸酯类药物的治疗价值不明。
6．CCB：
主要用于控制心绞痛症状。非二氢吡啶类CCB维拉帕米和地尔硫可预防再梗死和死亡，可作为β受体阻滞剂禁忌时的替代治疗，应避免与β受体阻滞剂联用对心脏收缩和传导功能产生明显的抑制作用。对β受体阻滞剂治疗后心绞痛或血压控制不满意的患者，可选择二氢吡啶类CCB[,,,]。
7．伊伐布雷定：
控制心绞痛症状。通过特异性的抑制If起搏电流降低窦房结节律而减慢心率[]。伊伐布雷定可用于治疗β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的慢性稳定性心绞痛患者，如果症状仍未缓解或心率70次/min，尤其是存在左心室功能不全时，建议与β受体阻滞剂联用。非ST段抬高ACS患者，若不能耐受β受体阻滞剂或足量β受体阻滞剂仍不能使心率达标，可加用伊伐布雷定[]。
(二)血运重建治疗(表9)
与非糖尿病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者其冠状动脉粥样硬化病变更加弥漫，PCI后再狭窄、CABG后桥血管再狭窄和动脉粥样硬化进展的风险更高，血运重建治疗的效果相对较差。
1．稳定性冠心病：
BARI2D研究[95]提示与PCI比较，接受CABG患者主要心血管病事件减少，但生存率无差异。PCI组患者心绞痛发作比单纯药物治疗组减轻，但两组主要事件和生存率均无显著差异。除了左主干狭窄≥50%，前降支近端狭窄或三支病变伴左心室功能减低的患者，糖尿病合并稳定性冠心病患者进行血运重建与药物治疗比较生存率没有改善。
2．ACS：
非ST段抬高ACS的糖尿病患者进行血运重建同样获益。TACTICS-TIMI18研究[,,]提示糖尿病患者接受早期介入治疗获益更多。19项比较直接PCI与溶栓治疗对死亡率影响的研究显示，与非糖尿病患者相比，合并糖尿病的急性心肌梗死患者病死率更高，但溶栓治疗与直接PCI的获益一致[]。
3．血运重建方法的选择：
荟萃分析显示接受CABG治疗的糖尿病患者病死率较低[]。CARDia研究[]提示与CABG比较，PCI组死亡、心肌梗死和卒中的复合终点发生率无明显差异，但再次血运重建率增高(2%比12%)。SYNTAX研究提示伴复杂病变的糖尿病患者，CABG应作为血运重建的首选[]。与药物洗脱支架相比，接受CABG的患者卒中发生率较高，但远期病死率降低[]。
FREEDOM研究结果提示PCI组主要终点(全因死亡率和非致死性心肌梗死/卒中的复合终点)事件发生率高于CABG组(26.6%比18.7%)，CABG的获益主要是心肌梗死和病死率下降，且不同SYNTAX评分患者之间无差异[,]。因此，糖尿病合并复杂多支严重冠状动脉病变的患者，CABG优于PCI。临床中在决定血运重建策略时，必须进行个体化的风险评估并告知患者[91]。
4．糖尿病患者血运重建的特殊问题：
与金属裸支架相比，药物洗脱支架可减少糖尿病患者靶血管重建率，充足疗程的双联抗血小板治疗非常重要。与紫杉醇洗脱支架比较，第2代依维莫司洗脱支架靶病变失败率相当，而佐他莫司洗脱支架劣于西罗莫司洗脱支架[,]。因稳定性心绞痛或ACS行血运重建的糖尿病患者抗栓治疗与非糖尿病患者相似。
三、心力衰竭1T2DM合并心力衰竭Framingham等研究显示，T2DM患者合并心力衰竭的患病率随年龄迅速增高，在调整年龄因素后T2DM合并心力衰竭的相对风险在男性为2.2，女性为5.3；且女性射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)比男性更常见，26%的女性糖尿病患者曾被诊断为左心功能不全，其中25%为HF-PEF[,]。
心力衰竭患者也是糖尿病的高危人群，3年中29%的患者新发T2DM，远高于非心力衰竭人群(18%)[]。症状性心力衰竭患者糖尿病的患病率为12%～30%，因心力衰竭住院患者中合并糖尿病者可高达40%[]，这些均提示心力衰竭是T2DM患者住院的主要原因，而T2DM又可使心力衰竭患者的住院风险增高。
此外，T2DM是心力衰竭患者，尤其是缺血性心力衰竭患者死亡的独立预测因素；而合并心力衰竭的T2DM患者的病死率比单纯T2DM患者高11倍(36%比3%)[]。
2糖尿病心肌病长期高血糖可使心肌细胞钙稳态和胰岛素信号系统受损，导致心肌组织内糖基化终产物聚集、胶原形成和间质纤维化，进而引起心肌僵硬度增加和左心室顺应性降低，后者正是糖尿病心肌病的早期表现[]。
一般可通过传统多普勒测定跨二尖瓣血流或利用组织多普勒定量评估左心室舒张功能以鉴别HF-PEF[]，但因高血压与糖尿病常并存，很难单独评价糖尿病或高血糖状态对心室舒张功能的影响。
3药物治疗1．ACEI和ARB：
ACEI和ARB可改善患者的症状并降低死亡率，建议T2DM合并心力衰竭的患者选择其一。临床研究亚组分析表明，二者疗效一致[,,,]。因此，ARB可用作不能耐受ACEI患者的替代选择。不建议联合使用ACEI和ARB。
2．β受体阻滞剂：
除了ACEI或ARB外，建议所有LVEF≤40%的患者使用β受体阻滞剂。在合并T2DM的心力衰竭患者中β受体阻滞剂使用率低于不伴有糖尿病的心力衰竭患者，可能是担心β受体阻滞剂对糖代谢的影响。
大量临床研究结果显示，无论是否合并糖尿病，β受体阻滞剂可降低心力衰竭患者死亡率和住院率并改善患者症状[,,]。可选择药物包括缓释型琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛等。
3．盐皮质激素受体拮抗剂：
对于已经接受ACEI/ARB和β受体阻滞剂优化治疗但仍然有症状(纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级)且LVEF40%的患者，应给予盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯或依普利酮[]。糖尿病患者常并存肾脏损害，ACEI/ARB和盐皮质激素受体拮抗剂联合用药期间必须监测肾功能和血钾浓度。
4．利尿剂：
可有效改善伴液体潴留的心力衰竭患者的呼吸困难和水肿。在合并糖尿病的心力衰竭患者建议用襻利尿剂而非噻嗪类利尿剂。
5．伊伐布雷定：
在一项纳入了例窦性心律、心率≥70次/min的心力衰竭患者(T2DM占30%)的研究中，伊伐布雷定能显著降低患者的心血管死亡率和因心力衰竭恶化的住院率，其中合并糖尿病患者与非糖尿病患者的获益相似[]。
(四)非药物治疗
经过优化药物治疗后NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、LVEF≤30%～35%，窦性心律并伴左束支传导阻滞(QRSms)的患者，心脏再同步化治疗可降低病死率[]，尽管目前缺乏亚组分析，但没有证据显示心脏再同步化治疗的疗效在糖尿病患者和非糖尿病患者中存在差异。
心脏移植是治疗终末期心力衰竭患者的选择之一，合并糖尿病不是心脏移植的禁忌证，但却是接受心脏移植患者10年生存率降低的独立危险因素。
四、心律失常1糖尿病与心房颤动(房颤)糖尿病和房颤存在共同的致病或危险因素，如高血压、动脉粥样硬化和肥胖。社区研究表明13%的房颤患者合并糖尿病[]；而房颤是T2DM患者最常见的心律失常，两者共存时，患者发生卒中和心力衰竭的风险更大[]，全因死亡率和心血管死亡率更高。在糖耐量降低的人群中，空腹血糖每升高1mmol/L，罹患房颤的风险就增高33%，且应用降压药物(缬沙坦)和降糖药物(那格列奈)均不能降低此风险[]。
在年轻(60岁以下)T2DM患者中，无症状性房颤发生率约是正常人群的7倍，后者是糖尿病患者发生无症状性卒中(发生率可高达61%)和新发卒中的独立预测因子[]。但也有研究发现，随着时间推移，二者的关联逐渐淡化消失。糖尿病患者房颤患病风险增高可能的原因是糖尿病相关其他危险因素所致(如肥胖和高血压)；因此对糖尿病合并房颤的患者进行治疗时，要同时兼顾控制体质量和血压等干预措施[]。
建议对所有怀疑存在阵发性或持续性房颤的T2DM患者，可通过脉搏触诊、心电图或动态心电图等方法进行房颤的筛查，并积极干预所有心血管危险因素(表11)。
糖尿病是非瓣膜病房颤患者发生卒中的独立危险因素，目前有2种评分系统可对房颤患者进行卒中危险分层即CHADS2或CHA2DS2-VAS评分。同时，HAS-BLED评分系统可对患者的出血风险进行评估。
合并糖尿病的房颤患者，在进行卒中(CHADS2评分≥1分或CHA2DS2-VAS评分≥2分)和出血风险评估后，推荐维生素K拮抗剂或新型口服抗凝剂进行抗凝治疗，华法林目标强度是维持国际标准化比值(INR)范围在2.0～3.0，新型口服抗凝药物包括口服直接凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和口服Xa因子抑制剂(例如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班)，这些药物可用于不能耐受或不适合华法林的患者以及初治患者，安全性更优。
对于抗心律失常药物治疗无效的房颤患者，可进行导管消融[]。与无血糖异常的患者相比，血糖异常患者心房内传导延迟，心房肌电压降低，术后房颤复发率更高(18.5%比8.0%)[]。在合并糖尿病的房颤患者中，与药物治疗相比，导管消融术能明显提高窦性心律维持率(80.0%比42.9%)和生活质量，降低患者住院率(8.6%比34.3%)[]。
国内经验表明，是否合并糖尿病并不影响房颤导管消融的预后，但有糖尿病者手术并发症(尤其是出血和栓塞)发生率更高(29.0%比8.2%)[]。
合并糖尿病的房颤患者在接受消融术治疗房颤后，应用胰岛素增敏剂(吡格列酮)可提高窦性心律维持率，减少术后房性心动过速的发生，并降低再次消融比例，可能与该药物的抗炎、抗氧化和抑制RAAS作用有关[]。
2糖尿病与心脏性猝死心脏性猝死约占糖尿病患者所有心血管病相关死亡的50%，多由急性心肌缺血后的室性心律失常所致。Framingham研究结果显示，糖尿病使所有年龄段患者的心脏性猝死风险增高近4倍，且女性高于男性[]。
心肌梗死后LVEF35%的糖尿病患者与非糖尿病但LVEF≤35%的患者发生心脏性猝死的风险相当。因此，伴有慢性心力衰竭或心肌梗死后的T2DM患者应测定LVEF，以评估是否应植入心律转复除颤器(ICD)。
糖尿病患者血糖水平越高心脏性猝死风险越高，即使是边缘性血糖异常的患者(血糖7.7～11.1mmol/L)心脏性猝死的风险亦高于普通人群。糖尿病微血管病(如糖尿病视网膜病变或蛋白尿)与心脏性猝死危险呈线性相关[]。
Framingham研究发现血糖升高可使心率变异性降低[]，即使处于糖尿病前期的患者也存在心脏自主神经功能障碍[]。血糖水平是影响心脏自主神经调控的一个连续变量，24h心电图记录到的心率震荡和心率减速能力等指标可预测近期发生心肌梗死的糖尿病患者心脏性猝死的风险[]。
中国糖尿病患者中QTc延长的发生率高达30.1%，相关危险因素包括收缩压增高、餐后血糖升高、空腹胰岛素水平增高和微量蛋白尿等，这可能也是糖尿病自主神经病变的反映，而QTc延长与心律失常事件和心脏性猝死关系密切[]。
MONICA/KORA研究表明，糖尿病患者QTc间期延长使心脏性猝死的风险增加3倍，而在无糖尿病史患者QTc间期延长使心脏性猝死的风险增加2倍[]。检测心率变异性和QTc间期对于预测糖尿病患者的心脏性猝死可能有价值，但仍缺乏足够的研究证据支持常规临床应用。
五、下肢动脉疾病糖尿病患者血管闭塞的典型部位通常在血管远端，可导致足部溃疡和坏疽，最终导致截肢。65岁以上患者队列研究中，下肢动脉病变的患病率为1/5，但其中仅10%有症状[]。下肢动脉病变的发病率和患病率随年龄和糖尿病病程的增加而增加。
多数老年患者在确诊糖尿病时就已罹患下肢动脉病变。糖尿病占所有非外伤截肢原因的50%，且截肢后3年生存率小于50%[]。下肢动脉病变患者心血管事件发生风险和病死率明显增加，在确诊1年后心血管事件发生率高达21.14%[]。
早期诊断对预防下肢动脉病变的进展和降低总体心血管病风险至关重要。踝-臂指数(ABI)是下肢动脉病变的一项重要客观指标，ABI≤0.9有意义，特别是有症状或出现杂音或脉搏消失时。无论有无症状如ABI0.8可诊断外周动脉疾病。
ABI1.30提示因动脉壁僵硬(动脉中层硬化)导致管壁不能压迫而影响动脉压力的评估。所有糖尿病患者每年应针对不同部位血管进行临床筛查，并给予改变生活方式治疗[]，充分降脂、降压和抗血小板治疗，优化血糖控制(表12)。
以患者为中心的治疗
生活方式治疗(包括饮食和运动)和多重因素风险管理对糖尿病和ASCVD的预防和治疗均非常重要。但是，保证患者能长期坚持生活方式治疗并使各项危险因素达到理想目标较为困难。建议采取以患者为中心，并允许患者在符合其文化背景下调整和实施生活方式治疗。
应考虑到糖尿病和ASCVD在不同年龄、种族和性别人群的区别，应尽可能让患者基于自己的喜好、需求和利益，参与到评估与治疗决策。例如个体化的血糖目标和降血糖治疗方案；对于一级预防中他汀和阿司匹林的使用，应该充分与患者讨论其获益和可能存在的风险。此外，对于冠心病患者血运重建策略也应该在内科和外科团队的共同建议下与患者共同决策。
多学科团队合作能最有效的实施多重因素干预策略。以患者为中心的认知教育，简化联合给药方案和方便患者的措施等，可提高患者服药和治疗依从性。培养患者解决问题能力、自我监测、以个体或者小组为基础的长期干预支持等，可有效促进行为改变。
然而，针对增加体力活动研究的系统性综述发现这些干预策略所带来的作用往往是短期内的，需要在6个月后进行多次交流和监督。以患者为中心的医疗护理所强调的是个体，患者的经验和经历，患者的倾向和对各种危险因素管理的不同目标，医务工作者和患者之间的合作关系等(表13)[]。
糖尿病管理的目的是改善预后，ASCVD又是其重要死因，因此必须高度重视血糖以外的ASCVD风险因素的防控，这些因素的管理甚至比血糖的管理更重要。
写作组成员：
孙艺红(医院)，童南伟(医院)，白融(首都医科医院)，王春雪(首都医科医院)，王鸿懿(医院)，张宇清(中国医学科医院)
专家组成员
专家组成员(按姓氏拼音排序)：董吁钢(医院)，郭小梅(华中科技大学同医院)，郭艺芳(医院)，胡大一(医院)，李勇(医院)，李虹伟(首都医院)，陆菊明(医院)，潘长玉(医院)，孙宁玲(医院)，田慧(医院)，许樟荣(解放军第三〇六医院全军糖尿病诊治中心)，严晓伟(医院)，杨文英(医院)，赵冬(首都医科医院)