导读：
近年来中药的安全性隐患问题多次被媒体报道，也牵动中医药工作者的神经，本次课程中，杨柏灿教授分别从药材、医生、患者三个方面为我们分析影响用药安全性的因素，以期临床医生能更好地规避风险，做到合理安全用药。今天我们这一讲，给大家介绍一下安全合理应用中药。在讲之前，我想大家关于一个用药安全性的问题，现在通过媒体上或者网络上，我们一直看到的、听到的，譬如讲就在上周又爆发出了一件新的与中药用药安全性有关的事情，我们的国药第一号“同仁堂”，讲同仁堂里有很多种的用于儿科的方剂里含有超标的一些影响用药安全的品种的一些东西，这个当然后来又出来辟谣或者又出来为自己辩解。
那么这里面当然有很多的问题存在，我们如何来看待？我并不认为这是一个影响因素很大的，因为中药的应用本身有很多的原因，有很多的方面。从单味、单个品种来看或许是超标了，但是我们是配伍使用，这是一个方面。另外一个方面我们来看一下其他的一些事件，就是罗列一下这几年远远不止这些，这些我们认为是记忆犹新的事情：龙胆泻肝丸；讲前两年，包括一直到去年为止，强调什么？中药注射剂的问题；再如，我们前一段时间大家非常重视的禽流感现象，我们的媒体上就马上报道了，出现了“板蓝根”脱销的问题；
再如有一部分的中西合成药，像VC银翘片、珍菊降压片，它们在刚刚问世的时候，认为它可能是会带来某些革命性的变化，而从疗效上来讲，它确实也是可以的，可是长时期观察使用下来，发现这样一些中西医合成药都有着不同程度的用药安全性的一个隐患，那么在这里面就是讲，我们如何来看待这样的一些事件？
有些确实是客观存在的，有些有误导的成分，有些是本身报道这个事情的人并不很懂中医、中药，那么我们这里可以看一下，这里有两个非常典型的实例，一个是龙胆泻肝丸，那么现在大家一讲到龙胆泻肝丸就认为它是会导致肝肾衰竭的会影响到用药安全的一个典型，但是你们知不知道，龙胆泻肝丸是我们的一个古方，是我们的一个名方。它对于一些肝胆实热（的疾病）有非常好的效果。
那么在现代，中西医结合，有一部分医生研究发现，它对于一些肾病，尤其是一些慢性肾病，有比较好的治疗效果，可是问题在什么地方？这最后发现的是，实际上是具有讽刺意味的一方面是用龙胆泻肝丸去治疗一些慢性肾病，另方面又报道这个药物对于肝肾功能有损害，甚至引起死亡，而且最后也发现里面主要影响用药安全的成分，是龙胆泻肝丸当中的关木通成分。
关木通这味药认为它里面含有马兜铃酸，而马兜铃酸会导致肾功能损伤。如何来看待这个事情？现在就等于出现两种与之截然相反的观点，一个认为是百无禁忌、可以随意使用的；另外一个，一听到这个名字，一看到这个药就敬而远之，所以对于龙胆泻肝丸的应用，我们有一部分医生他是抱这样的态度，不求无功但求无过。我们觉得，这都是不可取的，中药它确实是有毒性的，中药它确实会带来用药的安全性隐患，问题是你如何来使用。
龙胆泻肝丸这么好的一个名方，现在因为这个被报道以后，你要配也配不到，看也看不到，实际上是很多人都在用这个药的时候在用法上出问题了。二、时间上出问题了，长时期使用龙胆泻肝丸，就是正常人也会导致肾功能损伤，它都是一些苦寒之品，再有一点，你说那些用了龙胆泻肝丸去治疗慢性肾病的患者，你不用龙胆泻肝丸的结果也是肾衰竭、也是死亡，那么你能够把所有的东西都归咎到龙胆泻肝丸吗？而我们现在把这个方束之高阁，这是一个方面。
那么另外一个例子，正好与它相反，我们的前卫生部部长陈竺，他领先的一个科研队伍，在应用雄黄的主要成分，来治疗一个白血病，而且这个成果得到世界公认，在世界上具有领先地位，由此而获得许许多多的荣誉。那么实际上，用雄黄来治疗白血病，最早是20世纪70年代的时候，东北的张廷栋先生，他在临床上率先应用它，后来我们用现代研究方法，发现里面的主要成分就是这个砷剂，而这个砷剂当中，有一个三氧化二砷，就是砒霜，明明砒霜想配也配不到，如此剧毒的药物，现在居然可以作为药物来使用，那么你又如何来理解这样的现象。
所以作为我们来讲，你不能够忽视中药的毒性问题，你不能因为某个事件而影响到其他中药的使用，那么这就涉及到中药用药安全性的相关的一些基本概念，就涉及用药安全上来讲至少有两个方面的，一个就是所谓的副作用，那这个副作用有的时候是应该避免的。有的时候是无可避免的，什么叫副作用？它就是在治疗剂量下，出现了你所不希望出现的一些不良反应。那么它是如何导致的？
一个很重要的因素是药物本身具有功能的多样性这个特点。当我们运用某一味药物时，并不是取这位药物的所有功效，而是只希望取这味药物的某一个功效，那么很有可能其他功效就成为导致不良反应产生的一个源泉。
如我们知道有一味叫牛蒡子，又叫大力子。这味药能够发散风热、清利咽喉，也能够祛痰止咳，当你用牛蒡子去治疗一些风热感冒伴随有咽喉疼痛、咳嗽的时候效果非常好，一举三得。既能够发散风热又能够清利咽喉，还能够祛痰止咳，那多好，问题是，它有一个副作用，什么副作用？这味药物的特性是性质滑利，它能够润滑大肠，会引起腹泻的。
这个时候，你假如用了牛蒡子，咽喉肿痛消退了，咳嗽消除了，发热症状没有了，但出现腹泻的症状，那么你可以理解为这个腹泻就是牛蒡子的一个副作用，但是这个我讲，一、是可以避免的；二、有的时候是不需要避免的，因为你这个药物停止以后，它的副作用就消除了，它对人体不造成实质性的损伤。
第二个方面，就是毒性作用，这个毒性作用当然是特指的，主要集中在一些毒性药物身上，它所导致的后果是比较严重的，一个，可能是导致器质性的损伤；一个是导致功能性的损伤，而且往往是不可逆的，甚至会危及人体的生命，这个就是毒性作用，主要是指毒药。
这里呢，还是想讲一下关于毒药的概念，我记得，我在第一讲的时候就给大家介绍过中药本身最早是叫药，或者是叫毒药，那么这个毒药就是泛指的、广义的具有药物的偏性去治疗的药物，这样的药物都是叫做毒药，凡药三分毒，以偏纠偏，这是一个方面。另外一个方面就是指狭义的、特指的，就是指对机体具有产生毒性样作用的一类药物，而这类药物，根据毒性的大小，有的是被国家管制的：砒霜、马钱子，现在即使是雄黄我们也配不到，它是被国家管制的。所以这类药物的毒性比较大，大毒甚至是剧毒，很可能会致命的。还有一类药物未被管制，但是提示你这类药物有一定的毒性，也就是讲，你在应用的时候，一、要选择相应的炮制品，二、你在剂量上要有所考虑，三、你在配伍上要有所选择。
这是指毒药的概念。所以在这里面，我们是这样讲，既不能够百无禁忌，即便是没有毒性的药物，你也要考虑它用下去以后可能产生的副作用，所以必须在认识上给予充分的重视。第二点，我们不能够看到毒物，就敬而远之、避而远之，要确实想到有些药物毒性越重，它的治疗效果就越好。关键是取决于你如何来用、如何来制备，这个才是根本，使毒物变成宝物，
我自己亲自经历的一个例子，就是用砒霜刮脊来根治哮喘。砒霜大家知道的，它是剧毒的，它对皮肤的刺激作用、对肝肾功能的损伤作用，可是有的哮喘患者，实在难以忍受哮喘的折磨，当他听说有一个地方能够通过刮脊来根治哮喘的时候，而且最后因为是我陪他去的，最后知道这个刮脊的东西是砒霜的时候，他依然去用了。而用了以后哮喘就根治了。当然也伴随着其他副作用，这个有机会讲。所以，这个就是如何来看待这些药物的毒性，要合理地使用，使毒物变成宝物，这个才是我们正确的方法。这个是关于一些概念问题
下面想介绍一下影响用药安全的因素。这个因素我想主要是涉及三个方面，一个是药材本身，药是由医生给病人用的，那么，涉及医生的问题，涉及患者的问题，三个因素，我们刚刚讲到了就是你这个药物是否有毒，我们前面讲过了，在这里要强调一点就是药材的质量问题。因为真正有毒药物的使用，导致中毒现象的发生，并不是很多的，很毒的药物被国家管制了，另外你也不会随意使用的，而更严重的一点就是涉及药材的质量问题，而药材的质量问题，主要发生在供药环节上，药房、药店这个既涉及有毒药物，也涉及无毒药物，既涉及补药，也涉及没有补性的药物，都有可能发生的。
这里真的是有一个例子。我们知道在10年前，就肆虐全国的SARS，其实也没这么多的病人，但是导致全国性的恐慌，由此全民来服用中药。我们上海专门以市政府的名义提供了几个方，有一个我记得叫六味汤，大家都来服用中药，在这里有一味中药，平时几乎被大家遗忘的角落—贯众，贯众这味药在中药当中有良好的清热解毒的作用，尤其是它能够治疗和预防传染性的，我们叫瘟疫，另外它能够凉血、止血还能够杀虫，后来就是讲，有媒体报道，这味药物对于SARS的预防具有非常好的作用，那么本来是在被遗忘的角落，突然之间变得奇货可居，这是什么现象？因为平时一直没有人用，药店有这味药物的时候你忘都忘掉了，这些药都发生霉变、质量发生改变了。而我们对于贯众的使用有一句话，叫越新鲜越好。
你已经放了很久的贯众，突然之间想起来了，也不管它的质量好与坏马上去配给人家，而患者也因为你买不到而我买到了而自豪，那么结果是什么？就是出现了因为用了这个霉变的、变质的贯众而出现了肝肾功能损伤，有不少的报道，所以这里面大家要知道，药材的质量是确保用药安全性的先决条件。这里面就涉及品质问题、涉及道德问题，主要与供应商有关；
第三点：就是品种问题。我们前面讲的龙胆泻肝丸，最主要的就是因为里面有关木通，而有关木通，我们看下木通，有川木通的、有关木通的，真正有毒性作用的就是关木通，马兜铃酸，那么，你品种一混淆，你搞不清楚，你随便开一个，你想开木通的，突然间想写三个字，改成关木通就出问题了，所以这个是药材因素。实际上在用药安全性质的上面，最关键的一点是医生因素。因为这个药是医生开的，你这个处方开的对不对，也是由医生开的，你医生是不是告诉患者要注意什么也是由医生来说的，所以医生在用药安全性的环节上起到中心环节。
在这里，是方方面面都有可能，一不小心，就会导致用药安全性的问题。首先一点，你的基本功怎么样，你这个辨证是否准确，辨证准确的话，我用药是否对，我们讲药证相符，他才能起效，药不对症，怎么可能会有效？药物有寒热性质，明明要用温药的你要用寒药，明明要用寒药的，你用温药，那你怎么会有效果呢，还会导致安全性的隐患产生。这是第一个方面。
第二个方面，特别要强调的一点，关于用量的问题，我们现在经常碰到中药无所谓的、没有毒性的，用量大点小点无所谓，用量越大、效果越好，这不对的，当然也有部分的医生，他就认为用量越小越安全，也是不对的。你用药的首要目的是什么？是为了取得疗效才来用药的，不然我要去求安全呀，不用药最安全。所以首先是一个合理的剂量区间，在一定的剂量范围内，用量越大，效果越好，这是肯定的，但是不能因为用量越大，去表明它效果越好，不是这样的。
第二个方面，尤其是对有毒药物的应用，这个剂量把控是非常重要的，这句话是毒理学讲的。毒物本身不是毒物，而是剂量使它成为毒物。我这味药物非常毒，可我在可控的剂量范围里面，不出现毒性反应，但是假如超出了这个剂量范围，又没有特殊的经验，又没有特殊的适应症和特殊的监控措施，出事情的话一定算医疗事故。
我以前有一个同事，他也是高年资医生，那时候已经是副主任医生了，他带教学生开一味洋金花，你们可以去看一下洋金花，这味药物，一是止咳平喘的，二它有麻醉作用，它作为一个煎剂用量不能超过1.5g，他也没有超过1.5g，就写了1.5g，可能因为病人多，他就让学生抄，学生抄的时候小数点要么没有看清楚，要么漏掉了，就突然之间剂量扩大了10倍，变成了15g，结果患者回去吃下第一煎就昏过去了，这个没有理由，她就喝了你的药半小时就昏过去了，而且这个时候，最后受处理的不是医生一个人，还涉及药房，因为你这个是管配药的，你怎么可以随便配给人家这么多的药，所以这是剂量的问题，大家要牢牢北京最好的治疗白癜风的医院国庆白癜风出门要注意