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感染性心内膜炎（引起瓣膜关闭不全）
1.分类
急性→金葡菌→萘夫青霉素
耐药选择万古霉素
亚急性→草绿色链球菌→青霉素
2.临床表现
发热，＞39度急性＜39度亚急性
瓣膜关闭不全：心脏杂音
例如：一个人胸骨左2舒张期杂音→主动脉关闭不全
但是若是出现了发热+一个人胸骨左2舒张期杂音→感染性心内膜炎
典型周围体征（出现瘀点出血）
Janeway（见鬼死）手掌脚掌出血
Roth（裸死）视网膜出血
Olser（熬死）手指腹出血
除了Janeway主要见于急性感染性心内膜炎，其他均为亚急性
贫血早期轻度，晚期重度
脾大
总结：
发热+心脏杂音+周围体征→感染性心内膜炎
发热+心脏杂音+贫血→感染性心内膜炎
发热+心脏杂音+脾大→感染性心内膜炎
3.并发症
最常见也是死亡原因：心衰
栓塞（主要感染二尖瓣、主A瓣）：脑栓塞左脑右肺
4.实验室检查：
首选：血培养（组织细菌学检查）金标准
最佳采血时间
1.未使用抗生素（未治疗），寒战高热时，间隔1小时采血1次，共3次
2.如果已用抗生素，停药2-7天后采血
银标准UCG赘生物二尖瓣关闭不全，赘生物位于心房面
主动脉关闭不全，赘生物位于左室面
赘生物＞10mm，必须手术
5.治疗
1.早期大量静脉给予抗生素（耐药用万古霉素）
急---金---萘
亚---草---青
2.如果病原菌不明，先经验给药，长给予青霉素静滴（庆大），疗程4-6周
3.如果出现真菌性感染性心内膜炎，或赘生物＞10mm，有房室传导阻滞---手术
心肌疾病最常见：病毒感染
扩张型心肌病
1.左室或双室扩大（瓣膜、冠A正常），致心肌收缩功能减退（心腔扩大、心界扩大）
只要看到心腔扩大或者心界向两侧扩大，只有心包积液和扩心病
2.临床表现和治疗同慢性心衰一样（年轻人出现心衰表现，一定是扩心病）
3.实验室检查：首选UCG钻石双峰样
一大二薄三弱四小：心腔大、室壁薄、室壁运动减弱、二尖瓣开口幅度变小
4.治疗：同心衰可用洋地黄、利尿剂之类的同慢性心衰三驾马车一样
最佳治疗：心脏移植术
年轻人+心衰+心腔扩大→扩心病
肥厚性心肌病
1.左右心室肥厚，特别是室间隔不对称肥厚
2.由于室间隔不对称肥厚，造成了流出道的狭窄和梗阻，造成了三联征（晕厥、心绞痛、呼吸困难）
由于流出道梗阻，胸骨左缘3-4肋间收缩期喷射样杂音
最常见并发症：房颤
3.实验室检查：
首选UCG傻妹妹现象
SAM现象二尖瓣前叶在收缩期前移
室间隔厚度＞后壁厚度，至少＞1.3
心电图：病理性Q波（年轻人）老年人病理性Q波----心梗
心导管Brockenbrough现象（胖子不让吃不饿现象）
4.治疗（必考）
只要让回心血更少，就是要命：运动、屏气、硝酸甘油，杂音增强
只要让回心血增多，就是保命：别动蹲下钙拮抗，杂音减弱（别--β受体阻滞剂、下蹲运动、钙拮抗剂--非二氢吡啶类）
病毒性心肌炎
1.最常见：科比得了心肌炎（科萨奇B组病毒）
2.临床特点：
有前驱症状感染发热+心脏杂音（年轻人感冒后出现心悸就可直接诊断病毒性心肌炎）
出现典型心肌酶肌钙蛋白增高（年轻人有肌钙蛋白增高---病毒心肌炎）
出现发热心动过速不平衡（如发热增加1度，心率增加10---病毒心肌炎40度，心率才80）
心律失常常表现为室性和房室传导阻滞
3.确诊：病毒心肌活检
4.治疗：对症治疗（激素只有在病情危重时使用）
记忆：瓣膜疾病→UCG感染性心内膜炎→血培养扩心、肥心→UCG
总结：
二尖瓣狭窄→心尖区舒张期杂音→GS杂音
二尖瓣关闭不全→心尖区收缩期杂音
主A狭窄→三联征→胸骨左3、右2收缩期杂音，右2最响亮
主A关闭不全→左3、右2舒张期杂音，左3最响亮，右2→相对性杂音AF
所有瓣膜检查：UCG
病理性Q波（老人----心梗）（年轻人---肥心病）
晕厥、心绞痛、呼吸困难（老人-主A狭窄）（年轻人---肥心病）
心肌酶增高（老人---心梗）（年轻人---病毒性心肌炎）
发热+杂音+贫血或周围血管征或脾大---感染性心内膜炎
感冒发热后+心悸或心肌酶改变或发热心动不平衡--病毒性心肌炎-病毒心肌活检
年轻人+心衰+心腔扩大---扩心病
三联征+病理性Q波+不让吃不饿+SAM现象----肥心病杂音弱了（别动蹲下该拮抗---好）
急性纤维素性心包炎（疼、搔刮样、抓刮样心包摩擦音）
急性渗出性心包炎（心包积液）--（呼吸困难）
心包炎
最常见：病毒感染
其次特别是缩窄性心包炎、血沉增高→结核性
急性纤维素性心包炎（疼、音）
1.心前区疼痛
2.搔刮样心包摩擦音（屏气不消失）
急性渗出性心包炎（心包积液）
最早最典型：呼吸困难
5大典型体征：心界向两侧扩大（心浊音界扩大）
吸气时脉搏减弱-----奇脉（吸停脉）
★肩胛下区浊音，支气管呼吸音（心包积液征）---EWART征(水征)
在心浊音界内，心尖搏动明显减弱
心音遥远
记忆：右心衰、心包积液---奇脉
左心衰----交替脉
房颤----短绌脉
主A关闭不全---水冲脉
如果大量心包积液快速出现---急性心脏压塞综合征（Beck三联征）
颈静脉怒张
血压下降beck三联征
心音遥远
实验室检查：
首选UCG：心包积液、心衰、瓣膜疾病、肥心病、扩心病
可以看到液性暗区（敏感、安全）
心电图：ST段弓背向下抬高QRS波低电压（心室低电压）
X线：烧瓶心（成人＜ml儿童＜X线基本正常）--价值不高
治疗：结核性心包炎---抗结核
病毒性心包炎---对症
渗出性心包炎---心包穿刺引流
压塞三联征----心包穿刺引流
缩窄性心包炎----抗结核
休克
1.休克本质就是有效循环血量减少，导致组织细胞受累，组织灌注不足，其本质就是组织缺氧
2.休克主要病理变化就是微循环障碍和脏器损害
微循环收缩期（打血）前关后开/只出不进→轻度休克
微循环扩张期（吸血）前开后关/只进不出→中度休克
微循环衰竭期血液高凝，出现DIC→重度休克
3.休克病理分期
休克代偿期（休克早期）交感-肾上腺素系统释放儿茶酚胺（肾上腺或去甲肾），血压正常或稍高
休克失代偿期（相当于重度休克）出现四肢厥冷，反应迟钝，乳酸酸中毒--代酸
4.诊断休克的主要依据：临床表现
休克的主要表现是：血压下降
5.休克的临床分类：
轻度休克（收缩期）
中度休克（扩张期）
重度休克（衰竭期）
精神
紧张，但清醒
神志淡漠
神志不清、昏迷
皮肤
发凉
发冷
四肢厥冷
尿量
正常
尿少＜
无尿＜
脉搏
-
脉速细弱，摸不清
血压
收缩压正常或稍高
70-90
＜70或测不到
失血量
＜20%（ml）
20-40%（-ml）
＞40%（＞ml）
6.休克的监测
一般监测
1.通常把收缩压＜90或脉压＜20，提示有休克存在（脉压差越来越大，提示好转）
2.尿量＜30ml/h提示休克，＞30ml/h提示休克已纠正
尿量多，CVP正常或偏高→液体已补足
尿量少，CVP低→血容量严重不足
尿量少，CVP高→心功能不全
3.休克早期常见表现：脉率加快
4.休克指数==（＞1提示有休克＞2提示严重休克）
如一个人血压，脉率，∴/=1.2＞1提示有休克
一个人血压，脉率80，∴80/=0.6＜1未休克
一个人血压，脉率，∴/=0.65＜1未休克
特殊监测
最常用CVP中心静脉压--右房压力---（病人是否补液最主要依据）正常值是5-10
CVP＜5血容量不足＞15心衰＞20充血性心衰
PCWP肺毛细血管契压--左房压力---正常值6-15
心脏指数=心排出量/体表面积=2.5-3.5
（比较不同个体间的心功能指数）
能反应休克预后的指标：乳酸盐
DIC指标：小板80酶原3，纤维蛋白1块5，3P阳性见碎红
血小板＜80
凝血酶原时间＞3秒
纤维蛋白＜1.5g
3P阳性
血中破碎红细胞＞2%
7.休克的治疗
首选补充血容量，平衡盐溶液/心源性休克补低分子右旋糖酐
只有Hb＜70g，才考虑补血
补液原则：宁酸勿碱
严重感染尽早加用：激素
8.低血容量性休克（失血性休克）
中心静脉压与补液的关系（CVP正常值5-10）
1.CVP高不补液CVP低要补液（CVP＜5%补液）
2.CVP低血压低→充分补液
血压正常→适当补液
3.CVP高→舒张血管
4.CVP正常血压低→补液试验
CVP↑→扩血管
CVP↓血压↓→充分补液
CVP↓血压正常→适当补液
CVP正常血压↓→补液试验
总结：CVP↑舒张血管CVP↓补液CVP正常补液试验
9.感染性休克
最常见革兰氏阴性菌释放内毒素导致
低排高阻冷休克（最常见）特别严重神志淡漠、皮肤发白尿量＜25
高排低阻暖休克（接近于正常人）皮肤发红尿量＞30
治疗：纠正抗休克同时抗感染
及早使用糖皮质激素早：早期尽快使用
大：正常人的10-20倍（50-mg）
撤：不超过48小时
10.心源性休克首选低分子右旋糖酐
11.过敏性休克首选肾上腺素
周围血管征
动脉大A（动脉硬化性闭塞症）
中小A（血栓闭塞性脉管炎）
静脉浅V（大隐V曲张）
深V（下肢深V血栓）
动脉硬化性闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
危险因素
有三高（高血压高血脂高血糖）
吸烟有关（自身免疫病）与三高无关
好发人群、部位
45以上老年人大中A
男性青壮年中小动、静脉
临床表现
间歇性跛行+足背动脉减弱
间歇性跛行+足背动脉减弱
实验室检查
动脉造影闭塞、狭窄扭曲
动脉造影光滑称不对称阶段性分布
最典型体征
间歇性跛行+3高
间歇性跛行+吸烟
肢体抬高实验（Buger征）脉搏
5P征（疼、麻、白、无脉、感觉异常）
最特征游走性浅静脉炎
记忆：所有周围血管病靠造影
双下肢温度超过2度有周围血管病（动脉硬化性闭塞症多见）
分期：新分期一无二跛三静息四坏死
1期无症状（踝肱指数＜0.9正常人：踝关节收缩压/肱骨收缩压＞1）
2期间歇性跛行＞米2A期＜米2B期
3期缺血性静息痛
4期坏死（踝肱指数＜0.4）
老分期：一缺跛二站痛三坏死（不考不用记忆了解即可）
1期：局部缺血期→间歇性跛行
2期：营养障碍起→缺血性静息痛
3期：组织坏死期
治疗：首选手术，绝不热疗
总结：
中老年人+3高+间歇性跛行----动脉硬化性闭塞症
年轻人+吸烟+间歇性跛行---血栓闭塞性脉管炎
5P、Buger征、游走性浅静脉炎---血栓闭塞性脉管炎
下肢静脉疾病
1.病因：长期站立，重体力劳动，好发小腿下1/3
2.表现：由于小腿静脉壁薄弱，引起下肢大隐静脉曲张，呈蚯蚓状，常并发小腿溃疡
3.诊断：确诊---造影（休克的病人---禁做静脉肾盂造影）
靠3个试验：申通派送蹬三轮（PS深静脉通畅试验）
1.深静脉通畅试验PS（Perthes）用止血带扎住大隐V，使劲蹬腿，只要深V通畅，则不会曲张---PS试验（—）,若下肢静脉出现曲张，--PS试验（+），绝不能手术
PS（—）手术PS（+）绝不手术
2.TR试验（天然大试验）大隐V瓣膜功能试验：下肢抬高，在大腿根部扎止血带后，松开止血带，血流从上往下流，说明大隐V瓣膜功能不全，若没松开止血带，静脉充盈，说明交通静脉瓣膜功能不全。
松止血带，自上而下---大隐V瓣膜功能不全
没松止血带，静脉充盈---交通V瓣膜功能不全
3.PT（普通绷带试验）PT--测交通V---绷带
总结记忆：只用绷带是普通（PT）试验，只用止血带的是天然大（TR）试验，还要蹬腿的是派送（PS）试验
若深V瓣膜不全，下肢造影呈直筒状
治疗：选择高位接扎加剥脱术（PS必须阴性）
下肢深静脉血栓（经济舱综合征）
1.病因：长期卧床引起静脉损伤，血流缓慢，血液高凝
2.一侧下肢肿胀疼痛，色素沉着
3.临床分型：
中央型：栓在髂静脉、股静脉，出现髂骨静脉肿胀，皮温升高
周围型：栓在小腿静脉，出现典型的小腿剧痛，踝关节过度背屈，疼痛加重（homans征）
混合型：皮温升高，脉搏加快---股白肿
皮温下降，呈青紫色---股青肿
皮肤呈什么颜色就叫什么肿
4.确诊：下肢造影
5.治疗：
首选：溶栓（尿激酶、链激酶、RA-PT）
必须3天内行溶栓术手术取栓必须5天内
超过时间窗的则用肝素+华法林抗凝（如栓子出现7天了）
下肢深V栓塞最严重并发症：出现肺血栓栓塞
下肢深V血栓绝对禁用止血药