下肢缺血性疼痛的护理研究进展
田静李海燕张敏
中华现代护理杂志,,23(07):-.
国际疼痛学会（InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP）将疼痛定义为一种与组织损伤、潜在损伤相关的，或以损伤来描述的不愉快的主观感受和情感体验[1]。下肢缺血性疼痛是由于下肢动脉供血不足以及代谢产物刺激末梢神经和局部肌肉而引起的不愉快的情感体验。主要发生于下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosisobliterans，ASO）、血栓闭塞性脉管炎、急性下肢动脉栓塞等疾病[2]。随着人们饮食结构、生活方式的改变，下肢缺血性疾病的发生率不断升高，下肢缺血性疼痛严重影响患者的生活质量。本文就下肢缺血性疼痛的相关护理研究进展进行综述，以期为缓解下肢缺血性疼痛患者症状，制定相关护理干预措施提供依据。
一、下肢缺血性疼痛的评估工具
1．数字疼痛分级法（NRS）：
将一条mm长的直线划分10等份，从左到右依此标有0～10的数字，0代表无痛，10代表患者能想像的最剧烈的疼痛，指导患者根据自己的疼痛体验在此线上标出一个数字，以表示疼痛的程度[3]。
2．主诉疼痛程度分级法（VRS）：
将疼痛测量尺与口述评分法相结合而成，分为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛。轻度痛指疼痛完全不影响睡眠；中度痛指疼痛影响睡眠，但仍可自然入睡；重度痛指疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒，需要用药物或者其他手段辅助睡眠；剧痛指痛不欲生、生不如死的感觉。
3．视觉模拟法（VAS）：
无痛和剧痛之间划一条长线，一般长为mm，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。
4．长海痛尺[4]：
将NRS和VRS相结合[5]，综合了二者的优点，于年应用于临床，从客观数字和主观感受双方面对疼痛进行评估，提高了准确度。护士宣教容易，患者能够清楚地表达疼痛，结果比较准确，但不适用于儿童及不能进行语言交流的患者[4]。
5．Wong-Baker面部表情疼痛量表（FPS-R）：
对婴儿或无法交流的患者用前述方法进行疼痛评估比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛[6]。
刘珏等[6]对以上5种评估工具进行了研究，发现均可用于血管外科患者的疼痛强度评估，FPS-R量表为最适合量表。蔡锦华等[3]、杨琳[7]、王茂华等[8]的相关研究中对缺血性疼痛的评估分别运用了NRS、FPS-R、VAS量表，均对患者的病情观察有较好的效果。针对下肢缺血性疼痛的评估，要满足患者的个体化需求，这样才能使评估更具有针对性和实用性，在使用时可以将几种量表合并，由患者选择其首选的量表并固定使用该量表评估其疼痛。
二、下肢缺血性疼痛的特点
临床上患者突出的主诉为下肢持续性钝痛伴间歇性剧烈刺痛[2]，病变越严重，疼痛越剧烈，甚至难以忍受。此类患者常常抱膝而坐以减轻疼痛，经常彻夜难眠。这种疼痛的伴随症状为下肢麻木、感觉异常，且足背动脉搏动微弱、患肢皮肤苍白、皮肤温度低、间歇性跛行、远端肢体溃疡或坏疽[9]。
三、下肢缺血性疼痛的护理
1．患肢护理：
对于患肢皮肤的温度、感觉、颜色、动脉搏动情况要多加观察监测，若出现皮温降低，感觉麻木、颜色苍白、脉搏由强变弱或消失，应立即报告医生[10]。通过对比双侧肢体的皮肤温度、颜色及动脉搏动情况评估患肢缺血程度，忌冷、热敷，以免加重肢体缺血或烫伤[11]，避免患肢的劳累、碰伤，注意防寒保暖，穿松口棉袜或者加盖棉被。无创面者，可用温水清洗。吴揭等[12]研究发现硝酸甘油软膏与利多卡因凝胶对于伤口的镇痛具有明显作用。
2．用药护理：
（1）常用药物：下肢缺血性疼痛常用药物包括非阿片药物，包括布洛芬、非诺洛芬、舒林酸、胆碱水杨酸镁、双水杨酯、对乙酰氨基酚等；阿片类药物有可待因、吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等；此外，还可将镇痛药物配方混合后置于自控静脉镇痛泵内，调节首次用药剂量与速度进行持续输注，指导患者或家属调节输出速度，并根据疼痛控制情况灵活调节浓度，如疼痛不能缓解，逐渐增加药物浓度，直至疼痛缓解为止。在对使用镇痛泵的患者进行护理时，要保持导管的畅通，保持穿刺部位皮肤的清洁，并观察是否有渗出和红肿，更换敷料时要严格无菌操作，护理人员要清楚镇痛泵的相关知识并设定好合理的参数值[13]。（2）疗效观察：多倾听患者主诉，观察患者的行为，运用疼痛评估工具进行评估，看药物是否有效，以便随时调整药物剂量。（3）药物不良反应的观察：在患者用药期间护理人员应密切观察止痛效果及不良反应，对于阿片类药物可能出现的各种不良反应，要提前向患者说明并根据情况给予药物预防性治疗，减少患者的不适[14]。吗啡、杜冷丁等药物明显的不良反应为抑制呼吸中枢，尤其是吗啡，可引起嗜睡、恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、呼吸困难等，频繁使用可导致成瘾[15]。当出现恶心、呕吐时，可给予止吐药、肛塞、皮贴等。当出现便秘时，可以给予灌肠或者使用缓泻剂。当出现谵妄或幻觉时，可以通过减少阿片类药的用量并加用镇静剂来缓解。当出现排尿困难时，可先进行诱导排尿，诱导无效给予留置导尿。当出现呼吸抑制时，应减少阿片类药用量，必要时使用纳络酮来对抗[16]。
3．功能锻炼：
为促进侧支循环的建立和开放，护士应指导患者进行循序渐进的下肢功能锻炼，要以患者不感到疲劳为宜。适用于动脉硬化闭塞症的轻微症状期和间歇性跛行期、血栓闭塞性脉管炎的局部缺血期；禁忌用于动脉硬化闭塞症的静息痛期和溃疡坏死期、血栓闭塞性脉管炎的营养障碍期和组织坏死期。具体方法是：患者平卧，抬高患肢45°，坚持2～3min，然后双足下垂2～3min，同时进行踝部和足趾运动，再平放休息2～3min，如此反复锻炼5次，每天3～4次，并常做足部旋转、伸屈运动[17]。部分患者常因剧烈疼痛长期抱足而生，为防止导致膝、踝关节的萎缩，应协助患者经常活动下肢，帮助患者按摩受压部位[18]。
4．中医护理：
（1）穴位按摩：选取足三里、阳陵泉、委中、解溪、血海等穴位，每个穴位按摩2～3min，每日1～2次，按摩以出现酸麻胀为佳[18]；同时护理人员指导并教会患者和家属这些穴位的位置和按摩手法，疼痛时可以进行按摩。（2）耳穴埋豆：郭东梅[19]利用此法治疗缺血性疼痛效果甚佳，具体方法为消毒耳穴或耳廓后，选取神门、交感、皮质下、心、肾等耳穴，用粘有王不留行籽的胶布，对准穴位贴压好，告知患者每天按压数次，每次每穴按压30～60s，按压以出现酸、麻、胀、热为度，每3天更换1次。以上2种方法利用了中医经络理论和全息按摩理论，均可降低血浆中儿茶酚胺含量，使交感神经处于相对抑制状态，从而可以缓解疼痛[20]。陈雪峰等[21]研究表明采用中医特色的辨证施护能有效缓解骨科患者的术后疼痛，提高护理满意度。
5．心理护理：
患有下肢缺血性疾病的患者常常因为疼痛而产生焦虑、恐惧、烦躁等不良情绪，做好患者的心理护理至关重要。多与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，对患者的痛苦进行理解，多加安慰鼓励患者，为其提供心理支持。由于手术费用昂贵，部分患者思想负担较重，护理人员应对患者多加关怀与解释，力所能及地帮助患者解决问题，消除其担心，使其积极配合治疗与护理。多与家属沟通，鼓励患者子女及亲属多陪伴，给予心理上的支持和关怀，稳定其情绪[22]。
6．神经阻滞手术的护理：
神经阻滞术是指在X线摄影、CT及MRI等引导下，采用经皮穿刺的方式，用神经阻滞剂对腰交感神经进行破坏、灭活，达到化学性切除腰交感神经的目的，从而扩张外周血管和改善血液循环，该方法主要损害无髓鞘纤维，不会损害有髓鞘的感觉和运动神经[23]，能增加血液灌注，促进侧支循环的重建，从而可减轻肢体的疼痛，避免截肢[24]。术前告诉患者阻滞术过程中的感觉，使之密切配合；做好注射局部皮肤清洁与消毒。术中严格执行无菌技术操作，以避免注射和封闭局部发生感染；注射时应注意观察患者的血压、脉搏和面色，并应询问有无不适，如有虚脱、休克等现象，应立即停止，并予对症处理；注射完毕，应观察有无交感神经阻滞表现，如未见阻滞表现，说明穿刺部位不准确，应另换方向，重新穿刺。术后注意观察生命体征，尤其要监测血压，注意可能出现的血压下降；同时要保持呼吸道通畅，给予吸氧；观察穿刺部位有无出血、红肿等症状；观察可能出现的局部感染，若出现感染征象，应及早处理。
7．正念减压疗法的护理：
正念减压疗法（mindfulness-basedstressreduction，MBSR）是以正念为核心概念的一种对压力进行系统管理的心理治疗方法[25]，以冥想训练方法为基础，结合正式和非正式的正念练习，可以加强情绪管理，有效减轻身心压力，促进个体的身心健康[26]。李雨昕等[27]研究显示正念疗法可以减轻患者的疼痛，从而改善患者的情绪。
总之，在对有下肢缺血性疼痛的患者进行护理时，要根据患者的疼痛特点，选择合适的评估工具进行评估，综合运用多种方法进行护理，从而减轻患者的疼痛，最大程度地提高患者的生活质量。
赞赏