1.急性肠系膜上动脉栓塞
一、疾病概念
肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉，导致该动脉供血障碍，供血肠管发生急性缺血性坏死。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血性病变的40%～50%。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病、冠心病、感染性心内膜炎及近期心梗患者，此外，栓子来自动脉粥样硬化造成肠系膜上动脉栓塞的病因有心脏瓣膜病、心律失常、左心房血栓形成、主动脉动脉硬化、肿瘤等。其发病急骤，初期时无特异性的临床表现，但进展迅速，发生肠坏死、急性弥漫性腹膜炎后，病死率极高。
二、治疗原则
一旦确诊应及时给予抗凝、抗血小板药物，并及早进行手术干预。外科手术方法包括肠系膜动脉切开取栓术，肠系膜动脉旁路移植术；腔内介入方法包括血栓抽吸术、置管溶栓术、球囊扩张成形术、支架成形术等。一旦确诊有肠管坏死，应立即通过外科手术切除坏死肠段。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.生命体征的观察与监测严密观察患者血压、脉搏、神志、尿量，注意患者有无因肠管大量炎性渗液进入腹腔而引起的面色苍白、脉搏细速、血压下降等早期休克现象，并及时采取措施。
2.腹部体征的观察观察腹部疼痛进展情况，注意肠鸣音、排便、排气频率，严格定期查体，观察患者有无压痛、反跳痛情况以辨别有无肠管坏死可能。
3.禁食水，胃肠减压，加强肠外营养支持。
(二)术后观察及护理要点
1.体位与活动腔内治疗者穿刺侧肢体制动6～8h，局部加压包扎，卧床24h。留置溶栓导管的病人，穿刺侧肢体轻度屈曲外展。遵医嘱泵入溶栓药物和扩血管药物。卧床期间每1～2h协助患者翻身，按摩受压部位，并指导患者非穿刺肢体主动屈跨、屈膝运动，双侧肢体做足部背伸、屈跖运动。预防压疮及下肢静脉血栓形成。
2.营养与饮食指导留置溶栓导管患者，确定肠管无坏死前，均给予留置胃肠减压，以缓解腹胀情况，在此期间给予患者完全肠外营养。肠蠕动恢复后，拔除胃管，给予流质饮食，少量多餐。3天后改为半流质饮食，指导患者进高热量、高维生素、低脂饮食，如：米粥、山药泥等，保护肠道粘膜，减轻腹泻。
3.腹痛、腹胀和肠蠕动的观察询问患者有无不适、腹痛症状是否得到改善，听诊肠鸣音有无恢复和正常，腹部叩诊了解腹腔积气等。
4.抗凝溶栓治疗的护理观察患者穿刺点有无渗血；皮肤粘膜有无出血点，有无牙龈出血，便血。
5.外科手术患者执行外科术后护理常规。
(三)并发症的观察与护理
1.肠坏死的患者术后仍有持续性腹痛并伴腹膜炎症状；应注意血常规中血象变化。术后血栓复发者一般于术后3～4d出现腹痛，症状与术前相似。患者术后伴有腹泻，为肠管严重缺血、缺氧导致组织损害和功能紊乱所致，可达每日10余次，3周后逐渐缓解；观察患者大便次数、量、性质、颜色，及时通知医生，遵医嘱用药并补充体液。
2.有心脏病既往史的病人，持续剧烈的疼痛可诱发心脏病的发作，给予持续心电、血压、心率、氧饱和度检测，在应用血管扩张剂时，严格控制药物的输入速度、浓度。遵医嘱应用药物控制高血压病人血压及糖尿病病人血糖。
(四)出院指导
出院患者3月内仍应少量多餐，并始终坚持低脂饮食。患者出院后口服华法令6～12月，每隔1周检测凝血酶原活动度（A）、国际标准比率（INR），结果控制在A(30～40%)、INR(2～3)；之后改服阿司匹林，终生服用。服药期间，教会患者观察牙龈、皮肤、黏膜及大便有无出血，遇到腹痛等状况及时就诊。
2.肠系膜上动脉夹层
一、疾病概念
肠系膜上动脉夹层是指多种原因导致的肠系膜上动脉内膜破裂，血液经过内膜破裂处进入动脉内膜与外膜之间形成假腔，阻塞或压闭正常管腔血流导致肠道缺血。不合并主动脉夹层，单独出现的肠系膜上动脉夹层病因包括高血压、动脉粥样硬化。此病临床表现多变，但其主要症状有2个：肠管缺血症状和腹腔内出血症状。多表现为剧烈上腹痛或者左上腹痛，常伴恶心、呕吐、腹泻、血便等症状，部分患者可有纳差、进餐后腹部饱胀疼痛、慢性肠绞痛等症状。
二、治疗原则
孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗措施包括保守治疗、腔内治疗和手术治疗。根据患者夹层的影像特点及治疗方式的不同，提出3型分类法：Ⅰ型指夹层的真、假腔均通畅，可看到假腔的入口和出口；Ⅱ型指夹层的真腔通畅，而假腔无血流，Ⅱa假腔无出口，Ⅱb假腔血栓形成；Ⅲ型指肠系膜上动脉闭塞。Ⅰ型理论上血流动力学几乎未受影响，是最稳定、治疗效果最好的一种类型，适合保守治疗；Ⅱ型夹层患者真腔血流仍通畅，暂时保守治疗可能缓解病情，存在夹层进展风险；Ⅲ型患者需要血管重建。
保守治疗措施主要包括禁食、肠外营养支持、镇痛、控制心律和血压，以及抗凝、抗血小板聚集等。禁食主要是使胃肠道休息降低胃肠道对供血供氧的消耗以减轻肠道缺血，控制血压可以阻止夹层发展。本病有临床自限性特点，故保守治疗成功概率高。尽管大多数研究者都建议使用抗凝、抗血小板治疗，但多项研究表明孤立性肠系膜上动脉夹层患者中只有很少的病例出现血栓。当保守治疗后效果不佳，特别是出现远端肠缺血时应立即采用腔内治疗或开放手术治疗。腔内治疗主要是指支架置入术，将真腔扩大，使假腔封闭，以保证肠系膜上动脉远端血流通畅。随着腔内介入技术的发展，开放手术的应用越来越少，往往作为无法进行腔内介入治疗的最后选择；手术治疗主要有切除病变肠系膜上动脉、肠切除、肠吻合、人工血管重建等。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.急性发作或现患病人，应绝对卧床休息，一切活动都由他人协助完成，禁止用力排便，避免剧烈咳嗽、情绪激动。
2.禁食水，胃肠减压，加强肠外营养支持。
3.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁。吗啡5-10mg肌注，效果好，必要时4-6小时可重复使用，缺点是：易成瘾，近年用芬太尼止痛泵可有效止痛，同时应观察病人的心律血压变化。
4.血压的观察与护理：收缩压控制在-mmHg,舒张压60-70mmHg,心率60-75次?分，这样能有效稳定或终止夹层的继续剥离使症状缓解，疼痛消失。
5.由于此病发病急，病情重，加之有不同程度的疼痛，患者会出现焦虑、烦躁、恐惧心理，应理解病人的心理变化，积极给予心理疏导，缓解焦虑状况。
(二)术后观察及护理要点
1.术后应卧床24小时，穿刺侧肢体制动6～8小时。24小时后可床上活动，可使用循序驱动泵促进下肢静脉回流，有效预防下肢深静脉血栓（ＤＶＴ）形成。指导患者72小时后下床活动，有助肠道功能恢复。
2.密切观察足背动脉搏动，及穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、感觉等，与对侧对比，并注意与术前对照。当发现趾端苍白、小腿疼痛剧烈、皮温下降、感觉迟钝、足背动脉搏动减弱或消失（与术前对比），则提示有穿刺侧股动脉压迫过紧或血管缝合器缝闭塞血管可能，应及时通知医生处理。
3.术后监测生命体征，注意观察患者腹痛是否缓解、肠鸣音情况及排气、排便是否正常。如缓解可给予少量流质饮食。
4.抗凝及抗血小板药物护理，术前、术中及术后均需应用抗凝和抗血小板药物如低分子肝素、氯比格雷、拜阿司匹林等。因此，须注意观察有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统出血倾向及后腹膜血肿，观察有无腹痛加重、腰痛、头痛、血尿、黑便等症状，监测血常规及凝血指标变化，随时调时整药物。观察穿刺部位有无淤血、血肿。
5.饮食由于疾病原因，患者术前相当一段时间不能正常进食，需要护士因人而异进行饮食指导。术后禁食，胃肠功能恢复后进流质饮食，少量多餐，根据患者腹痛缓解、肠鸣音及排便、排气情况，进食量逐渐增加，1周后开始进软食，避免油腻、产气、刺激、生冷、坚硬食物。
(三)并发症的观察与护理
1夹层动脉瘤破裂出血和肠道缺血坏死主要表现为腹痛加剧、血压下降、心率加快、肠鸣音消失、血便等。观察患者腹痛部位、性质、程度、伴随症状、腹部体征、肠鸣音、呕吐物和排气、排便情况，如腹痛由阵发性转为持续性且剧烈难忍、血便伴肠鸣音减弱或消失，即考虑肠坏死，立即报告医生急诊手术，做好术前准备。
2感染术后严格遵循无菌原则，遵医嘱合理使用抗生素。
3支架内血栓形成支架内血栓形成是支架植入术后常见的并发症，主要表现为再发腹痛。为此，加强腹部体征的观察，如有腹痛情况立即报告医生
4假性动脉瘤选择合适的人工血管，术后密切观察病人有无腹部不适，腹部疼痛等情况。
(四)出院指导
1.督促患者改变不良的生活习惯，进食低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，戒烟限酒，积极防治原发病如高血压，糖尿病等。
2.动脉血管腔内介入治疗的患者，需要长期口服抗血小板药物。一般口服氯比格雷8-12个月，终生服用拜阿司匹林。应向患者宣教正规服药的意义及注意事项，注意安全，避免外伤，学会自我观察各种出血倾向，简单判断凝血指标。如皮肤、黏膜出血点或腹痛、血尿、黑便时应立即就诊。
3.告知患者出院后1、3、6、12个月复诊。3个月或6个月、12个月时复查腹部动脉CTA或血管造影。如发现再狭窄或闭塞时及早处理。
第五节内脏动脉瘤
一、疾病概念
内脏动脉瘤是指腹主动脉所属内脏动脉及其分支所产生的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见（占60%），其次为肝动脉瘤（占20%）、肠系膜上动脉瘤（占4%）、腹腔干动脉瘤（4%）、回结肠动脉瘤（3％），胰十二指肠动脉瘤占（2％），胃十二指肠动脉瘤（1.5％）、肠系膜下动脉瘤及肾动脉瘤(1％)等。其病因主要有先天血管畸形、动脉粥样硬化、高血压、感染、怀孕、外伤、结节性动脉炎、门静脉高压等。内脏动脉瘤通常无症状。迅速增大的内脏动脉瘤可有上腹痛，并放射至肩背部。根据内脏动脉瘤发生部位的不同，其临床表现也各有不同。
二、治疗原则
内脏动脉瘤主要的风险是瘤体破裂引起大出血，死亡率高达35～50%；或瘤体内形成血栓，血栓脱落导致远端动脉栓塞，可造成相应动脉供应区域的组织器官坏死，严重者可致残或致死。因此内脏动脉瘤一旦确诊，大多需积极治疗。
目前由于影像学技术的发展以及动脉栓塞技术等应用，内脏动脉瘤的治愈率有了大幅提高。但各内脏动脉瘤由于解剖位置、形成原因、血液动力学特点不尽相同，其临床表现和诊治方法各具特点，其预后也取决于内脏动脉瘤的解剖位置、原发病因以及病人的全身情况。
(一)腔内介入治疗包括动脉瘤填塞术，载瘤动脉栓塞术和腔内支架隔绝术。
(二)传统手术治疗手术方法根据动脉瘤的部位、大小、局部解剖条件，侧支循环以及原发病等具体情况而定，常用的手术方法有以下几种：动脉瘤切除和动脉端端吻合；动脉瘤切除和自体静脉移植；动脉瘤切除和近远侧动脉结扎；动脉瘤切除和动脉壁修补术。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.心理护理观察了解病人及家属的心理反应，有无烦躁不安、焦虑的心理。耐心倾听病人的诉说，根据具体情况详细解释，稳定病人情绪，以取得其配合。
2.病情观察术前要预防动脉瘤破裂，病人卧床休息，密切观察生命体征的变化警惕有无出血征象，并备好各种急救药品，必要时配合医生做好急救工作。
3.术前准备按血管外科术前护理常规护理。
(二)术后观察及护理要点
1.执行全麻或硬膜外麻醉后护理常规。
2.体位行血管移植术后应取平卧位或半卧位，避免血管扭曲。
3.病情观察严密观察病人神志、血压、脉搏、体温、呼吸及尿量。吸氧，保持呼吸道通畅，准确记录24小时出入量。观察病人有无腹痛、腹胀等不适表现，发现异常及时通知医生处理。
4.药物护理若行血管移植，需抗凝治疗6周左右，以预防血栓的形成。还应严密观察病人是否有出血倾向，如针眼处青紫或血肿，鼻出血或牙龈出血等。
5.引流管护理术后切口处放置引流管，并保持引流通畅，严密观察并准确记录引流液的量、颜色和性质。
(三)并发症的观察与护理
1.血栓形成：血栓形成是手术后较常见的并发症，主要与血管内膜损伤、吻合口狭窄、移植血管受压、血流缓慢和血液高凝状况等有关。术后使病人保持正确体位，根据手术方式要求给予抗凝药物。
2.出血：多与手术中操作不仔细或抗凝药物使用有关。术后需严密监视病人生命体征变化、伤口敷料是否有渗血等情况，以早期发现出血征象。
3.感染：感染可引起血管移植失败，如吻合口闭塞或破裂出血、切口不愈合、局部脓肿等。术后护理时要严格遵循无菌原则，术后遵医嘱合理应用抗生素。
4.吻合口破裂和假性动脉瘤：常由吻合口的动脉壁过于薄弱，人工血管口径的不匹配，吻合技术不良等原因造成。术后密切观察病人有无腹部不适、腹部疼痛等表现，发现异常，及时报告医生处理。
(四)出院指导
1.控制高血压、高血糖等原发病。
2.指导病人适当活动，注意休息，养成良好的工作、休息和饮食规律。
3.饮食指导进食低脂、低胆固醇饮食。
4.复查指导出院后1个月、3个月、6个月、1年到院复诊。
赞赏