支架内血栓是指支架置入后，在综合因素作用下支架置入处形成血栓。由于造成冠状动脉完全或者不全闭塞，临床上表现为猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。
支架内血栓的分类①急性血栓形成：术后24小时内
②亚急性血栓形成：术后1~30天内
③晚期血栓形成：术后30天至1年
④迟发晚期血栓：术后1年以上的发生
注：其中①和②称为早期血栓
支架内血栓形成的临床表现支架内血栓形成造成的直接病理改变是血管完全或者不全闭塞。
患者的临床症状取决于患者术前的临床情况、靶血管供血范围、心肌的敏感程度、闭塞的程度、闭塞的时间等。其临床表现可以从无任何症状一直到死亡。
一般支架内血栓形成导致的慢性完全闭塞患者可以无症状,但累及左主干等重要位置可以造成猝死。
而急性完全闭塞的患者临床表现为急性心肌梗死(ST段抬高或不抬高)心源性休克、猝死等；不全闭塞的患者多表现为不稳定型心绞痛或者非ST段抬高型心肌梗死。
怎么处理？01药物治疗对于临床表现为ST段抬高型心肌梗死而无条件进行急诊PCI的患者，在无禁忌证的情况下应该积极进行静脉溶栓(r-tPA,UK等)争取尽快开通靶血管，挽救心肌。
溶栓不成功仍应积极创造条件进行补救性PCI。
溶栓成功或者表现为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)者可以静脉使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
无论是否进行介入治疗,应该常规给普通肝素或者低分子肝素。对于考虑有药物抵抗的患者应考虑三联抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑)。
02介入治疗1.尽快进入导管室进行冠状动脉造影
将导引导丝通过血栓病变，争取TIMI血流恢复。
如有较大血栓，可考虑应用远端血管保护装置及吸栓导管，抽吸出较大血栓，避免无复流现象。
2.多体位投照排除夹层
早期支架内血栓可能与支架未充分贴附血管壁有关，可用短于支架长度的高压球囊再次PTCA。
建议应用软头导引导丝，扩张至残余狭窄20%，且无充盈缺损，并观察20分钟后患者胸痛缓解，血压、心电监测稳定、TIMI3级，可视为成功。
3.再次置入支架
如经造影确认早期支架内血栓可能与支架近端或远端内膜撕裂有关、与支架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架。
4.溶栓剂
如冠状动脉主干血管狭窄、夹层适当处理后，TIMI3级以下或TMP3级以下，提示微小血栓阻塞远端灌注血管。
建议在不能应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况下，可冠状动脉内注射溶栓剂(50万单位尿激酶)，冠状动脉内推注自体动脉血液，使微血栓流经缺血区域局部组织。
支架内血栓形成的预防DES的释放要求1.置入前避免触摸支架表面
建议预扩张，推荐球囊直径低于病变近段参考直径，长度短于拟置入的支架长度，低压扩张，避免深层血管壁受损及靶病变两端高再狭窄率。
2.支架的选择及释放
理想直径依据造影结果，即支架/血管=1.1:1
释放压力平均为16个大气压，不能低于12个大气压
支架的长度一般按支架/病变比=1.8，支架附着点应在病变外1~2mm，“越长越好”。
3.任何支架膨胀不良都必须应用短、耐高压的球囊进行支架后扩张，使支架充分贴靠血管壁
术前充分抗凝治疗对高危患者或血栓性病变患者，可于术前预先应用
低分子肝素0.4-0.6ml皮下注射，每12小时1次
阿司匹林~mg口服，
噻氯匹定mg，每日2次治疗3-5天或术前至少6小时前服氯吡格雷-mg负荷量。
术后抗凝治疗术后拔除鞘管后1小时，予低分子肝素0.4~0.6ml，皮下注射，每12小时1次，持续3-5天。对高危患者注射时间可酌情延长。
目前推荐药物洗脱支架术后应用阿司匹林，每日口服-mg，氯吡格雷，每日75mg，至少半年（CYPHER3个月，TAXUS6个月，推荐应用1年）。
4.对于血栓高风险患者或阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗者，建议应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替代治疗。
END
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