来源：医学界急诊与重症频道；作者：燕小六
导读：急性胸痛病因复杂、危险程度各异，“痛点”也不一样。
鞭炮声声迎新年，突然胸痛要了命！
图为月1日30日，医院胸痛中心接诊的一位急性胸痛患者。
一
三成胸痛可能是心血管“报警”
急性胸痛的原因很多。常见情况如下图所示：
但其实，还有很多问题没有列出……本文主要讲述的，是心血管源性的胸痛。因为这些疾病威胁生命，若不能得到及时、有效的救治，可能会导致短时间内死亡。因此，急诊科乍一听到“胸痛患者来了”，都要高度紧张。
二
最要命的胸痛，是个什么痛法？
急性胸痛病因复杂、危险程度各异，“痛点”也不一样。此处最以“要命”的三类疾病为例：
1.急性冠脉综合征（ACS）的“痛点”：
疼痛可轻可重，有的是不适感，有的是难以忍受的胸骨后紧缩感、压迫感、濒死感；
胸口有明显压迫感，喘不过气；
休息和口含药物，或可改变持续的胸痛或压迫感；
疼痛可能向双臂或下颌放射；
伴有烦躁、焦虑，呼吸困难，脉搏过快或过慢，恶心呕吐及出汗；
2.肺栓塞（PE）的“痛点”：
突发、伴有呼吸急促、呼吸困难，口唇发紫，伴或不伴咯血；
3.急性主动脉综合征（AAS）的“痛点”：
突发性撕裂样或刀割样胸痛；
向背部、腹部、腿部放射；
郑重提醒：下列人群要格外警惕胸痛信号：老年人，尤其是有冠心病、高血脂、高血压、高血糖或肥胖等基础病史者；有动脉硬化、血胆固醇代谢异常、年轻时发作心脏病的家族史者；生活习惯不良，抽烟喝酒爱吃肉睡不好者；长时间咳嗽。
--“医森，我痛，说不出咋个痛法。肿么办？”
三
痛，怎么救？
高危急性胸痛的时间依赖性强。短时间内诊疗不足就可能致命，但诊疗过度又会导致资源浪费，造成患者心理压力。首先要明确哪些是高危胸痛。主要有以下5种。
接下来的一个问题是，如何在短时间内找出高危胸痛？医护人员要做的，是在第一时间筛选出病情最危重的、救治时间窗最严格的。
主要分成以下5步。
第一步：发现危险信号
1.初步分拣的危险信号：如出现以下信号可怀疑高危胸痛，应及时监测生命体征并加快诊疗进程：
接诊时胸痛正在发作；
中等程度以上的胸痛；
持续疼痛（尤其是20分钟以上）；
静息或轻微活动下发作的胸痛；
近8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）；
胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等症状；
2.警惕不典型症状：
持续时间超过48小时；
触诊时复制类似疼痛；
刺痛；
上腹痛、恶心呕吐；
胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛；
胸痛发生率随年龄下降：70岁70%、80岁50%、85岁38%；
老年人和女性要特别注意不典型表现呼吸困难与晕厥；
第二步：心电图检查（ECG）
ECG是评估和处理急性缺血事件的决策中心环节。任何胸痛患者都应尽快进行心电图检查，所有STEMI患者在首次医疗接触（FMC）10min内，要记录ECG。
注：普通12导联ECG可能漏诊右室和后壁AMI，需加做18导联的心电图。
第三步：心肌标志物检测
心肌标志物检测是诊断心梗的重要指标，20min内完成定量检测。只要肌钙蛋白高于正常，无论CK-MB如何，住院死亡率均会增加。
第四步：再次评估
1.再次评估哪些危险信号？
经过前三步也不能够诊断ST段抬高型心肌梗死时，需要综合判断其他心血管急症的危险信号：
突然起病；
剧烈疼痛；
撕裂样、尖锐性质的疼痛；
胸痛伴有背痛和腹痛；
新发的主动脉反流性杂音；
呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重；
伴有心动过速和严重呼吸困难；
心包摩檫音；
马凡综合征的其他临床征象；
已知的主动脉瓣膜病史；
已知的胸主动脉瘤病史；
近期的心肌梗塞病史；
近期的心血管手术史；
2.再次评估后怀疑主动脉病变，如何确诊？
必须问3个问题：
是否撕裂样疼痛？
是否以最剧烈程度起始？
是否向背部、腹部、腿部放射？
这3个问题的答案，可以检出90%的主动脉夹层（DA）。得到阳性答案后，高度怀疑主动脉病变，考虑影像学检查：
经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并发症。
经食道超声多普勒：确定61%的内膜破口，不易床旁实现。
增强螺旋CT：显示真假腔间内膜片及主动脉弓受累情况，有转运风险。
MRI：准确性、敏感性和特异性高，提供受限、不便捷。
第五步：怀疑非主动脉病变
前四步都没有发现急性冠脉综合征或主动脉夹层，怀疑非主动脉病变时可借助辅助检查：
床旁超声：右心超负荷、肺动脉增粗、DVT、气胸、心包填塞。
增强螺旋CT：明确肺动脉血栓、气胸、心包填塞、肺炎。
血气分析：肺泡-动脉血氧梯度异常，低氧血症。（特异性不高）
心电图：非特异性ST-T改变（特异性不高）。对于肺栓塞而言，既往认为S1、Q3、T3（Ⅰ导联出现S波，在Ⅲ导联出现T波、Q波的倒置）是有价值的经典心电图提示，但其实S1、Q3、T3改变的特异性和敏感性都不高，只要有右心的高负荷，心电图就有可能出现S1、Q3、T3。临床上也发现过，是肺栓塞的患者，心电图反而没有S1、Q3、T3。
四
高危胸痛诊断流程图
五
转诊路上，医生要做啥？
针对STEMI患者，有些医疗机构尚未开展介入技术（PCI）、缺乏对ACS及心血管危重症的规范化治疗手段、经验。接诊到相关病人后，应迅速地，向医院转诊。
以医院胸痛中心的转诊流程为例：
非PCI医院发现哪些情况的STEMI，需紧急转至PCI医院：
症状＜12h
12h＜症状＜24h，仍有缺血证据
心源性休克或严重急性心力衰竭
溶栓禁忌、溶栓失败
时间要求：
FMC-D（首次医疗接触→完成确定性治疗）≤min
DIDO（Doorin-Doorout）≤30min（医院求诊，医院转走的出门时间）
流程如下：
需要提醒的是，医院转诊医护人员需完成的诊疗项目。包括：考虑心电图、患者信息等的远程传输。可以通过彩信、白癜风有什么偏方治疗白癜风最好的医院