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作者
杨平，宋立刚，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例基底动脉次全闭塞血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
患者，男性，69岁，主因“发作性头晕伴左侧肢体无力麻木1月余”
患者于1个月前（-6-24）18时左右突感左侧肢体无力麻木，伴有头晕，上臂可抬起，行走需家属搀扶，持续10余分钟缓解。3日后（-6-29）症状反复，持续1小时左右缓解。4日后（-6-30）再次反复，医院，持续几小时症状缓解。
颅脑核磁：右侧桥脑新鲜梗死病灶（图1）。
图1
头颈部CTA：基底动脉重度狭窄；右颈内动脉C7段狭窄（图2，3）。
图2
图3
经治疗后好转，近期仍有反复头晕发作，为进一步治疗收住我院。
既往史：高血压病病史20年，肥厚型心肌病病史20年。10余年前曾诊断右肾结核致右肾萎缩。戒烟酒20年。
神经系统查体未见明显阳性体征。
化验检查：血栓弹力图AA99.6%，ADP66.9%。
心脏超声：肥厚型心肌病（非梗阻型），微量心包积液。
颅脑核磁弥散复查（-8-9）：未见新近梗死病灶（图4）。
图4
入院后给予双联抗血小板聚集（拜阿司匹林肠溶片mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片40mg1/日）等治疗。
DSA提示：双侧椎动脉均势，走行迂曲，基底动脉次全闭塞；双后交通动脉开放，造影见右后交通动脉向基底动脉中上段、双侧大脑后动脉及双侧小脑上动脉代偿供血；右侧颈内动脉C7段中度狭窄（见图5-10）。
图5
图6
图7
图8
图9
图10
术前讨论
●1.患者后循环症状反复发作，影像学检查提示基底动脉病变近期加重进展。药物治疗后仍有症状反复，有介入治疗指征。●2.治疗策略：患者双椎动脉均势，右椎动脉路径更为迂曲，拟选择左椎入路。患者狭窄程度近期加重，不除外局部血栓形成，准备稍小直径球囊预扩张，然后放置自膨式支架。●3.相关风险：通过闭塞病变可能引起血管夹层；闭塞近端AICA发出，操作可能引起AICA的闭塞；双椎动脉路径迂曲增加手术风险，可能引起血管损伤或痉挛可能；急性、亚急性支架内血栓形成等。治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，将6F导引导管放至左椎动脉V2段，造影显示基底动脉次全闭塞（图11）。
图11
后在路途下将Synchro-14微导丝（0.″，cm）携Echelon-10微导管通过闭塞段，交换为Transcend微导丝（0.″，cm），微导丝远端位于左大脑后动脉P2段（图12）。
图12
沿Transcend微导丝将Gateway球囊（2.5×15mm）至闭塞段行预扩张（图13）。
图13
撤出球囊导管，造影提示基底动脉有血流通过（图14）。
图14
其后送入Wingspan自膨式支架（3.5×15mm），释放后造影显示，前向血流TICI3级，有一定残余狭窄（图15）。
图15
予以Gateway球囊（2.5×15mm）至支架内行后扩张，后造影提示残余狭窄约20%（图16）。
图16
10分钟后再次造影示前向血流TICI3级（图17）。
图17
患者麻醉清醒后术后查体同前。
术后头CT未见出血（图18）。
图18
术后CTA：支架内血流通畅，贴壁良好（图19）。
图19
讨论
我们在颅内放置开环自膨支架以后，一般尽量避免后扩张。但如遇支架放置后仍有一定程度残余狭窄，或者目视支架贴壁不好，可以考虑后扩张。我们后扩张一般选用原来预扩张球囊，但如遇球囊通过困难，也可考虑使用一个新球囊。本例因考虑穿支风险，球囊直径的选择也略有保守。
欢迎大家在下方留言区讨论关于本病例的看法~
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