第期
作者
尤吉栋，何子俊，孙立倩，马宁
单位
首都医科医院
临床病史及影像分析
患者，男性，64岁，主因“言语不清2个月”入院。
医院，头颅MRI（-9-12）:左侧颞叶，基底节区，侧脑室旁，颞枕交界区多发新近梗死（图1A-D）。
图1
转诊我院门诊，行颅内CTA及灌注成像检查（-10-09），提示：左大脑中动脉M1段闭塞，闭塞远端分支稀疏；左侧大脑中动脉供血区域低灌注（图2）。
图2
患者经内科药物治疗仍遗留有言语障碍，为行血管内介入治疗而收入院。
入院后复查CT（-11-24）：左大脑中动脉供血区域多发梗死（图3）。
图3
DSA（-11-25）：左大脑中动脉M1段闭塞，动脉晚期见闭塞远端经穿支动脉吻合支代偿显影，大脑中动脉供血区域还可见同侧大脑前动脉经软脑膜动脉代偿逆行显影（图4），右颈内动脉C6段中度狭窄（图5A，B），未见明显后循环向左大脑中动脉供血区域代偿（图5C，D）。
图4
图5
既往：高血压。
查体：混合性失语，余体征阴性。
目前予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）等治疗。
诊断
症状性左大脑中动脉M1段闭塞
术前讨论
患者症状为言语不利，结合CTA和血管造影，考虑责任病变为左大脑中动脉M1段闭塞。灌注CT提示相关供血区域低灌注，准备行血管内介入开通治疗。治疗策略：微导丝结合微导管先通过闭塞病变，其后行球囊预扩张和置入自膨支架。相关风险：开通治疗失败、穿支动脉闭塞、急性亚急性血栓形成、夹层等。
治疗过程
全麻下右股动脉入路，将6F导引导管头端置于左颈内动脉C1远端，造影显示左大脑中动脉M1段中段闭塞，动脉晚期见烟雾状增生血管参与闭塞远端血管代偿（图6A，B）。与SL-10微导管同轴，Synchro微导丝（0.＂，cm）无法通过闭塞段。更换Pilot50微导丝（0.＂，cm），多次尝试后微导丝通过闭塞段（图6C，D）。微导管送至大脑中动脉上干，造影证实微导管头端位于真腔内（图7A）。交换送入Transend微导丝（0.＂，cm），撤出微导管，送入Gateway球囊（1.5mm×15mm）至闭塞段，缓慢扩张（图7B）。其后造影示闭塞段管腔显影，远端仅有大脑中动脉上干显影（图7C），在动脉晚期可见大脑中动脉其他分支显影（图7D），此时考虑微导丝有可能经内膜下穿过闭塞段，稍前送球囊，再次缓慢扩张（图8A）。扩张后造影见大脑中动脉远端分支较前增多，外侧豆纹动脉显影，外侧豆纹动脉近心端见微导丝走行内膜下（图8B），进一步证实有医源性夹层可能。经微导丝送入SelectPlus微导管，释放Enterprise自膨支架（4mm×23mm）（图8C，D）。其后造影显示夹层贴合，大脑中动脉远端上下干均有显影，未见颞极动脉显影，观察十分钟未见变化后结束治疗。
麻醉清醒后查体同术前，术后第二日查房，患者言语功能有所改善。
图6
图7
图8
术后10天CTA及CT灌注成像显示：左大脑中动脉支架术后管腔通畅，未见颞极动脉显影，左大脑中动脉供血区域低灌注较术前明显改善（图9）。
图9
讨论
本例第一次球囊扩张后造影，仅见大脑中动脉上干显影，考虑存在夹层可能。因第一次球囊扩张位置稍靠近心端，远端夹层出口未完全扩开，我们结合术中操作，考虑夹层位于大脑中动脉下壁，遂将球囊前行后再次扩张。第二次球囊扩张后造影进一步佐证了术中医源性夹层。球囊扩张后夹层范围未进一步增大，故置入较长的自膨支架以完全覆盖病变。因夹层位于下壁，支架术后大脑中动脉上壁发出分支未受影响。
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