沈节艳蔡宗烨孙灵跃卜军杨程德何奔
上海交通大医院心血管内科
导读目前，右心导管术(RHC)是评估诊断肺动脉高压(PAH)的“金标准”1，遗憾的是RHC不能检测肺血管性能异常，也不能区分不同类型PAH之间肺血管性能的微小改变。但是，血管内超声(IVUS)弥补了这个遗憾，IVUS不仅能够研究肺血管的功能，而且能够定量和定性分析肺血管的结构改变，在PAH肺血管形态学改变和机械性能的检测和评估中起重要作用。本研究通过直接检测和间接计算来探究肺血管性能改变，同时对PAH患者进行了随访并探讨影响其生存状况的血管性能因素。本研究成果发表于美国心脏超声杂志《JournalofAmericanSocietyEchocardiography》，在国际上首次提出有预后价值的基于IVUS的PAH肺血管重塑近远端分型。
关键词：
血管内超声；肺动脉高压；肺血管性能；病死率；肺血管重塑近远端分型
研究概述
研究纳入2年里于上海交通大医院就诊的51例高度可疑结缔组织病（CTD）PAH患者（心脏超声检查SPAP≥40mmHg）。行右心导管(RHC)和IVUS检查后分成3组，即PAH-CTD组（n=25），其他类型PAH组（n=15）以及对照组（n=11）。并根据IVUS将PAH患者（PAH-CTD组和其他类型PAH组患者）分为近端重塑型和远端重塑型。应用IVUS共检测个肺动脉节段，进行统计学分析，评估比较各组患者间肺血管性能以及病死率。
IVUS结果显示，PAH-CTD组和其他类型PAH组患者平均管壁厚度和管壁厚度百分比均明显高于对照组(P均0.01)。PAH-CTD组和其他类型PAH组患者肺血管机械性能均较对照组差，表现为顺应性和扩张度较低，弹性模量和僵硬指数β较高(P均0.01)。肺血管机械性能和血流动力学之间存在显著幂相关，R2在0.~0.(P0.)。PAH-CTD组与其他类型PAH组患者相比肺血管机械性能较好，表现为弹性模量较低(P0.01)。PAH-CTD组患者与其他类型PAH组患者间的生存曲线未见差异，但PAH患者中远端重塑型患者病死率较近端重塑型患者显著增高(23%比0%)，风险比为10.14。
研究意义
PAH的病理改变以肺血管重塑为特征，表现为肺动脉内膜增生、中膜肥厚和纤维化改变以及外膜增厚，并伴有血管炎症浸润、丛状病灶和血栓形成2-4。诸多方法可反映或定量这些病理改变，如Stacher等5使用组织学方法评估肺血管重塑，得到了准确一致的结果。毫无疑问，肺动脉活检可以准确地检测肺血管重塑，但是在临床实践中由于创伤大而不易推广。本研究应用IVUS在肺血管性能评估中起到重要的作用，且其造成的创伤微小，通过IVUS可直接观察血管壁厚度（内膜和中膜），PAH患者的肺血管重塑明显，这与以往研究结果一致6-8。（图1）
本研究IVUS检查结果显示PAH患者肺血管机械性能显著降低。机械性能改变的直接原因可能是肺血管重塑，线性回归分析显示肺血管重塑越严重，肺血管机械性能越差。目前研究证据表明炎症免疫异常、代谢紊乱、线粒体结构破坏等因素都可能导致肺血管细胞呈现增殖性和凋亡抵抗状态而造成肺血管重塑，早期和持续性的炎症免疫反应参与了PAH的发生发展，尤其是PAH-CTD患者9。虽然PAH患者血流动力学改变相似，但在某种程度上PAH-CTD患者较其他类型PAH患者肺血管性能好，这可能与炎症免疫异常等有关，也是值得深入研究的问题。
本研究统计分析结果表明肺血管性能与血流动力学之间存在强烈的幂相关关系。根据曲线的发展趋势，在血流动力学值处于较低水平或临界状态时，微小的改变即可造成肺血管性能的改变。与此相反，当血流动力学严重恶化时，即使血流动力学明显改善肺血管性能也几乎不改善（如图2）。提示如果在PAH早期阶段（mPAP和PVR均较低时）给予干预治疗后肺血管性能可能会得到明显改善，甚至可能逆转肺血管性能的恶化。这在Lau等10的报道中得到了初步证实，研究发现波生坦治疗6个月后，患者的肺血管性能改善。此外，相比于通过RHC检测到的血流动力学改变，通过IVUS可于早期就较好地检测到肺血管性能的改变。这也是IVUS相比于RHC在对PAH患者早期诊断早期治疗方面更有价值的一面。
尽管许多研究已经阐明了IVUS在肺血管性能评估中的有用性，但是其潜在的应用价值仍挖掘不足，如关于肺血管内在性能和肺动脉高压患者生存率之间的关系。PAH患者的病理改变主要影响肺动脉远端小血管，即直径5mm的血管2，但是本研究中我们通过IVUS检查发现PAH远端重塑型患者的比例只占55%(22/40)，还有将近一半的患者重塑部位为肺血管近端。这两组患者在年龄和血流动力学指标上并未见明显差异，但通过Kaplan–Meier分析发现远端重塑型患者的预后较近端重塑型患者差，病死率高（如图3）；提示在相近的血流动力学状况下，肺血管重塑的近远端分型可能是判断PAH患者预后的重要指标。PAH-CTD患者与其他类型PAH患者的病死率差异无统计学意义。
结论
IVUS在PAH患者肺血管性能和病死率评估中可发挥重要作用。PAH患者肺血管性能早期可变性提示我们应强调和