写在最前
我依然记得自己在刚工作那会，碰到的一名sepsis患者，全身大面积烧伤瘢痕。更换外周静脉通路时，无法通过视、触等方法确定血管位置，如盲人摸象。幸好有超声，超声对组织和血流有较高的分辨率，可以清晰显示血管及其周围组织情况，有助于血管定位或者引导穿刺。今天就和大家一起探讨下超声引导下外周血管（外周静脉和外周动脉）置管。
一
超声引导的优势
“1.超声具有无创、实时、可重复性等特点，被誉为“可视化的听诊器”。
超声对组织和血流有较高的分辨率，可以清晰显示血管及其周围组织情况。在血管穿刺时，有助于将穿刺导管和血管之间可视化（图1），引导血管穿刺。
图1
“2.超声引导外周静脉置管有助于减少中心静脉置管的应用。
Gregg等超声引导下外周静脉穿刺，有助于拔除不必要的中心静脉导管，减少了导管留置时间。Shokoohi等回顾了急诊连续6年实施超声引导外周静脉置管，收治人数处于平稳的状态，而中心静脉使用数量减少了80%；尤其对于外周静脉置管穿刺的困难的患者。中心静脉导数量减少，有助于在源头上减少导管相关血流感染的发生率。
“3.超声引导有助于快速实施桡动脉置管。
对重症患者而言，连续有创血压测量比无创血压测量更能及时、准确地反映患者的实际血压，指导血管活性药物的调整。Tang等通过系统综述发现，与盲法相比，超声引导可以提高桡动脉置管穿刺的成功率，减少了血肿等并发症的发生率。Miller等通过对休克患者应用超声引导下桡动脉置管，结果发现，在不同收缩压水平（测不出血压、60mmHg、60～90mmHg、91～mmHg，＞mmHg，1mmHg=0.kPa）下，桡动脉置管首次成功率、置管成功率差异无统计学意义。超声检查可明确血管位置，提高穿刺成功率。
“4.循证意见
年，IntensiveCareMedicine杂志发表的《超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见》指出，困难外周静脉置管情况下，建议应用超声引导（B级、强烈）；桡动脉置管时，超声引导可以提高首次穿刺成功率，建议常规超声引导（A级、强烈）。
二
CCUSG规范：5P流程
中国重症超声研究组（CCUSG）制定了超声引导外周血管穿刺规范，并提出了“5P穿刺流程”。血管穿刺5P流程Pre-access、Preparation、Puncture、Path、Post-puncture。现分享如下。
“5P流程
Pre-access（血管评估）：应用超声进行血管评估是血管穿刺的基础。超声可以测量血管直径、皮下距离（图2），检查有无血栓（图3），血管走向（图4），选择合适型号的导管（图5）。
图2
图3
图4
图5
Preparation（准备）：无菌准备：耦合剂和超声探头等可使患者潜在感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的可能。因此，在穿刺过程中，应进行无菌准备，避免外周静脉导管接触到超声探头和耦合剂。患者体位准备：置管时，应充分暴露皮肤。桡动脉置管时，建议腕关节与前臂角度成45°时。此时，桡动脉血管的内径相对增粗、皮下距离相对合适，有利于提高桡动脉置管的成功率，减少穿刺时间。
Puncture（穿刺）：主要有两种穿刺方法，平面外技术和平面内技术（图6）。平面外技术，即短轴引导，可以显示穿刺针与血管的位置关系，明确探头下方的导管路径，适合初学者使用；但不能明确穿刺针尖端的确切位置，看不到针的路径。短轴引导时，穿刺导管与皮肤成45°~60°进针，同时判断导管尾端回血状况。平面内技术，即长轴引导，超声探头长轴明确血管的位置及走向，穿刺导管以与皮肤成15°~30°进针，使针尖与血管长轴保持平行向前推进。平面内技术利于观察血管走行方向及周围组织，明确针尖位置，可定位受阻位点，便于调整进针方向和角度，但是超声图像容易移位。
图6
Path（穿刺路径和导管确认）：置管后可以通过3种方法评估穿刺是否成功。①临床判断：观察导管中有无回血。②超声判断：沿血管走向探查，直观观察导管是否在血管内（图7）。③超声结合脉冲式封管：经导管注入生理盐水，在超声中观察导管尖端盐水注射情况。
图7
Post-puncture（穿刺后并发症观察）：Keyes等使用超声引导外周静脉置管．首次报道8％的外周静脉导管在穿刺成功1h后失用。Dargin等在年研究报道47％外周静脉导管在成功穿刺24h后失用，静脉导管失用主要原因是药物外渗或者意外脱出。因此，护士在置管成功后，应定期观察置管的并发症。
三
重症超声与护理培训
超声图像获取的标准化是准确客观评估的基础，超声检查的准确性与操作者水平密切相关。严格的培训和多次操作有助于提高护士应用超声的精确性。随着重症超声在重症医学科中的推广，中国重症超声研究组在四川、湖南、辽宁、湖北、贵阳、上海等地举办了9期重症超声护理培训班，对重症护理人员进行系统的超声基础、超声引导下血管穿刺等，指导护理人员在临床工作中应用超声。
为进一步推动重症超声的规范应用、发展及助力重症的发展，年4月12日-15日，中国重症超声研究组在上海举办中国重症超声第三届学术年会及重症超声相关的培训。培训班设有：重症超声基础培训班、重症超声进阶培训班、超声血流动力学培训班、重症超声与重症呼吸培训班、重症TEE培训班、重症超声护理培训班、儿科重症超声基础培训班、重症颅脑超声基础培训班、重症超声与重症肾脏培训班、重症超声与体外循环辅助培训班、重症超声与重症操作培训班。具体详情请