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heartrhythm.cn）作者：李涛
来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心
患者，男性，75岁。年06月23日拟行“白内障摘除术”入我院眼科，因INR4.4停华法林1天转入心内科。
既往史：：6年前外院因“风心病”行“二尖瓣生物瓣置换术”，有房颤病史，华法林抗凝，INR不稳定。
诊断：二尖瓣生物瓣置换术后、房颤、老年性双眼白内障。
06月23日入院心电图
TTE
血脂治疗及检验情况：
阿托伐他汀钙片20mg，Qn
TC：2.45mmol/L
LDL-C：1.19mmol/L
06月28日病情变化、处理过程及转归
19点感头晕、燥热，测生命体征、血糖均正常。
19：40感脐周疼痛、恶心，脐周下方压痛，无心前区不适，无大汗淋漓。
心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高；STⅢSTⅡ；Ⅰ、aVL导联ST段压低；结论：右冠事件，回旋支非IRA。
初步判断：急性下壁心肌梗死。
处理：阿司匹林mg+替格瑞洛mg，服药5分钟后呕吐1次，见药物残渣，追加同剂量药物。TnT：ng/L、INR1.41。决定行急诊PCI。与家属谈话明确无冠脉搭桥史。
查阅6.3-6.28期间INR。
分析一：心电图动态改变+TNT：ng/ml=ACS确诊（斑块破裂？）
分析二：1、无冠脉搭桥史，提示6年前心外科手术时常规冠脉造影未见严重狭窄；2、症状以脐周疼痛为主，非心梗所引起的上腹部剑突下疼痛；3、发病期间全程无心前区不适、大汗淋漓等；4、INR控制不佳且不稳定；4、瓣膜类型不明，机械瓣INR要求在2.5-3.5之间；5、入院时血脂不高，既往无高血压、糖尿病病史。
综上所述：考虑左房血栓脱落？致右冠堵塞及肠系膜动脉栓塞？
术前依据ECG判断右冠事件，策略：先行左冠6FJL3.5造影，右冠直接上6FJR4.0Guiding造影并器械治疗。因高度怀疑左心耳内血栓脱落，患者66Kg，给予肝素U充分肝素化。术始患者腹痛加剧，身体摆动较大，配合不佳。造影后经Guiding给予替罗非班8ml。
左冠头位
左冠左肩位
右冠左侧位
右冠头位
冠脉内斑块纤维帽破裂所致血栓多为一处血栓。但右冠左室后支内有两处血栓。术前ECG提示右冠完全闭塞，造影却见TIMI3级血流，考虑因体位变化、腹痛加重导致心动过速，血流加快等因素致血栓减轻、移动到右冠远端。
右冠血栓反复多次抽吸：
Sion导丝顺利通过，血栓抽吸导管反复负压抽吸，抽吸液内未见条状血栓，见少许白色渣样物
右冠抽吸结束：血栓较治疗前明显减少
手术开始至血栓抽吸此段时间内，患者诉腹痛呈加重趋势。不排除肠系膜动脉栓塞等可能，如严重有可能导致肠坏死，拟进一步处理腹痛，决定下台。拔鞘管后述腹痛明显缓解，此时肝素、替罗非班应用约有30分钟，考虑抗血栓药物起效后血栓溶解。
返CCU后行心电图：自主性加速性室性心动过速，多为再灌注心律失常，考虑右冠脉灌注逐步恢复。
CCU内病情变化：
由导管室返回CCU即刻患者诉腹痛较最重时减轻约有70%。查体：脐周右下方轻压痛，无反跳痛。继续给予替洛非班7ml/H，6小时后依诺肝素0.4ml皮下注射。夜间未再诉腹痛，感轻度腹胀不适。替洛非斑输注24小时后改为波立维75mgQd+依诺肝素疗0.4mlQ12治疗。至29日夜间腹胀消失。
07月01日复查心电图
初步考虑抗血栓治疗1周后复查造影，同时行IVUS明确左室后支病变状况，是否存在斑块破裂。因患者家庭经济状况，加之此病例病情变化期间症状、造影等判定为左心耳血栓脱落所致，且患者日常口服华法林控制INR不稳定。决定进行左心耳封堵+小剂量的抗凝药物，双管齐下降低血栓事件发生率。病情稳定后行TEE示左心耳内44X24mm的絮状中等回声，考虑为血栓。出院时调整为波立维75mgQd+利伐沙班15mgQd抗血栓治疗3-4周后返院评估能否进行左心耳封堵术。
TEE
中华心血管杂志年06月42卷第6期，医院心脏中心刘俊松发表一篇个案报导《心房颤动患者左心房血栓脱落致急性心肌梗死一例》，其中同为急性下壁心肌梗死。年ACS疑难热点病例分享平台，医院潘啸东提供一病例，76岁女性，房颤血栓脱落致急性下壁心肌梗死。结合此例病例，3例患者均为右冠完全梗塞表现。考虑左心耳血栓脱落至右冠内多与主动脉窦内右冠开口正对主动脉瓣开口的解剖结构以及血流动力学等因素所致。
房颤抗凝不佳，左心耳血栓脱落导致器官栓塞临床上并不少见，血栓多脱落于脑血管，亦可见肠系膜动脉、外周动脉、眼底动脉，进入冠脉亦有报道但相对少见。此病例脱落于右冠+肠系膜动脉导致右冠梗塞、肠道缺血性疼痛极其少见。该患者住院期间发病，对于病情变化的原因判断准确及时，给予多种抗血栓药物，从临床效果来看，两处动脉的栓塞及时解除，症状消失较快，恢复较好，器官功能保留完整。如患者未在住院期间，因病情相对复杂，极有可能导致严重后果。因此，临床上房颤患者抗凝防栓必须严格达标，如因各种原因INR不稳定不能达标，需及时进行左心耳封堵术，减少左心耳形成血栓的可能。
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