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经桡入路行影像引导介入治疗最早报道于年代。在冠脉介入领域，多个随机研究和Meta分析已经证实其优势：出血并发症少，死亡率低。在介入放射领域，桡入路的益处包括：快速止血、术后制动时间短以及患者偏好。
经桡入路行肝肿瘤介入手术的益处包括：腹腔干和肠系膜上动脉插管容易；止血快、早离床、早出院。这些优势体现在大多数经动脉肿瘤介入治疗中，其中最常见的是选择性内放射治疗（SIRT）和经导管动脉栓塞术（TACE）。对于这两种术式，术者十分有必要了解相关器械的知识。
桡鞘
使用21G针穿刺桡动脉。高度推荐使用亲水性桡鞘，如：PreludeEase(MeritMedicalSystems,Inc.),PreludeIdeal(MeritMedicalSystems,Inc.),Glidesheath/GlidesheathSlender(TerumoInterventionalSystems)。桡鞘的尺寸为4到7F，需要根据桡动脉直径和手术所需器械来选择桡鞘尺寸。桡鞘的尺寸指的是内径（ID），所以其外径（OD）更粗。血管鞘的尺寸一般应选择能完成手术的最细的型号，以减少对桡动脉的损伤及穿刺点并发症。请注意，GlidesheathSlender和PreludeIdeal是薄壁鞘，ID较大。5FGlidesheathSlender和PreludeIdeal的OD与4F标准血管鞘相近，但可以兼容5F造影导管和导引导管。
PreludeEASE亲水鞘
造影导管
现有的桡入路专用导管长度为cm到cm。对于绝大多数患者来说，cm导管可以进行腹腔干或肠系膜上动脉的选择性插管并通过微导管。我们的经验是，5F导管可以为超选提供足够的支撑，在血管内更稳定。有多种头型可供选择，但我们发现Ultimate1(MeritMedicalSystems,Inc.)头型最好用，适用于所有的内脏血管插管。
Sarah和JackyOptitorque导管(TerumoInterventionalSystems)和Ultimate1很相似；但是Ultimate1的末端更垂直一些，在腹主动脉中的表现类似于Cobra导管，其第一弯处会靠在主动脉后壁上以提供支撑。
Ultimate1导管有4F规格，但由于导管长cm，其支撑力有限，因此在选择性插管时可能会遇到挑战，尤其是患有动脉疾病的老年人。我们仅在较年轻的患者和盆腔介入手术中使用4F导管，因为盆腔介入中扭控性不是那么重要。Table1中列举了不同的导管头型和长度。导管头型的选择应由术者决定。
导引导管
导引导管更硬，抗扭结性更强，可以提供额外的支撑（图1）。和传统的导管相比，其ID更大，可以输送更粗的设备，例如抗返流器械和支架。导引导管能在主动脉内提供强支撑，但由于构造的原因，不能用于迂曲血管的插管。它的最佳用途是在迂曲或有明显斑块的主动脉内做支撑导管，以输送较粗的器械。术前评估解剖可以使介入医生对于使用何种导引导管做出明智的选择，从而在造影导管支撑力不够时避免导管的交换。
图1.常用导引导管头型：Ultimate2(MeritMedicalSystems,Inc.)，类似于Sarah和Jacky的形状(A)；多功能(B)；Ultimate1，适用于所有内脏血管介入治疗(C)；Judkinsright,类似于Cobra导管(D)。
如果患者的主动脉迂曲或扩张，我们推荐使用导引导管，其内再通过一根cm、4F多功能导管（图2）。这可以在主动脉内为插管到内脏血管提供支撑，继而可以使用4F造影导管深插到血管中提供额外支撑，然后再通过4F导管插入微导管。这种造影导管外套大1F导引导管的技术称为“母子技术”（图2）。5F导引导管的ID约为0.”（不同品牌间稍有差异），可以兼容所有较粗的抗返流器械，包括：Surefire抗返流器械(TriSalusLifeSciences)，Occlusafe球囊封堵导管(TerumoEurope)和球囊封堵导管(Embolx,Inc.)。
常用的导引导管包括：Concierge(MeritMedicalSystems,Inc.)和Launcher(Medtronic)。需要注意的是大多数导引导管的长度为cm，这限制了它们的普及。而且这些导引导管只有多功能和Judkinsright头型。
图2.肝动脉造影展示了母子技术。5FUltimate1导引导管（短箭头），其内通过一根4Fcm多功能造影导管（白箭头），又置入了一根Occlusafe球囊（黑箭头）来实施压力导向性TACE。
微导管
微导管的选择取决于术者，但长度cm会限制其到达远端血管的能力，特别是需要使用长于cm的造影导管时。造影导管的管座和造影导管与微导管之间的止血阀会使实际可用的导管长度进一步缩短。由于绝大多数手术中不会使用大导管来进行注射，所以没有道理使用较长的、带侧臂的止血阀。在大多数使用5F造影导管和微导管的手术中，推荐使用短止血阀(Flo30,MeritMedicalSystems,Inc.)。当使用导引导管或无鞘导引导管时，或者使用抗返流导管时，推荐使用带侧臂的止血阀。较长的Y阀(Tuohy-Borst;Copilot,Abbott;PHD,MeritMedicalSystems,Inc.)会缩短导管的可用长度。我们会使用带侧臂的较短的止血阀，例如Flo40XR(MeritMedicalSystems,Inc.)。
cm的微导管对于腹部介入手术基本足够长了。微导管ID的选择取决于手术类型，并需要考虑诸如是否使用弹簧圈、栓塞剂大小等因素。有很多微导管适用于不需要使用弹簧圈的手术如TACE或SIRT，包括0.”Direxion(BostonScientificCorporation)和0.”2.4FProgreat(TerumoInterventionalSystems)。头端更细的导管如0.”1.98FMastersParkway(AsahiInteccUSA,Inc.)，0.”1.7F和0.”2FPursue(MeritMedicalSystems,Inc.)适用于输送可推式弹簧圈或可脱解弹簧圈。
然而，在使用弹簧圈时，需要小心使用ID0.”的微导管。对于细小的血管如胃右动脉，需要使用有适形性的弹簧圈，如果使用了较细的微导管如1.7FPursue，则可以使用0.”弹簧圈(SmartCoil,Penumbra,Inc.)。如果需要较大的弹簧圈或者高压推注，则推荐使用高流量、大内径微导管，包括：0.”DirexionHi-Flo(BostonScientificCorporation)，0.”2.9FMaestro(MeritMedicalSystems,Inc.)，0.”2.8FProgreat，以及0.”2.6FVelocity(Penumbra,Inc.)。
Pursue微导管
结论
详细的术前计划对于确保选择合适的设备至关重要。尽可能使用最大ID和最小OD的通路器械以减少血管损伤和穿刺点并发症。鞘管的大小和输送系统的长度是实施更复杂的介入手术的限制因素。因此，术者有必要全面了解现有科室的器械库存情况，确保设备满足经桡入路到达靶血管的需求。如果出现意外情况，可以考虑求助心脏导管室。
原文
VOL.18,NO.10OCTOBERENDOVASCULARTODAY
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