摘要
目的
探讨应用短支架血管对StanfordA型主动脉夹层患者进行主动脉根部处理的疗效。
方法
回顾性分析年1月至年12月郑州医院心脏大血管外科收治的39例StanfordA型主动脉夹层患者的临床资料，其中男31例，女8例，年龄27～75岁(49.3±10.3)岁，所有患者接受升主动脉短支架血管植入＋全主动脉弓置换＋降主动脉腔内隔绝术治疗。
结果
全组手术均顺利完成，住院死亡2例(5.1%)，二次开胸探查4例(10.8%，4/37)。患者术后随访时间3～24个月，中位随访14个月，随访期间死亡1例，死亡原因为肺部感染、消化道出血及肾功能衰竭。
结论
短支架血管可较安全有效地应用于破口位置较高的StanfordA型主动脉夹层患者。
主动脉夹层是心血管外科最凶险的疾病之一，其中StanfordA型夹层病情凶险，病死率高。自然病程于发病1d内病死率21%，2d内病死率37%，1周与2周内分别为62%和73%，1年病死率93%，早期及时手术治疗是公认降低其病死率的有效手段[1]。升主动脉加主动脉弓置换及降主动脉支架植入隔绝术已成为常用的手术方法，但关于主动脉根部的处理，目前仍存在较多争论，现推广的手术主要包括Bentall术、Cabrol术、David术以及Wheat术等[2,3,4]。郑州医院心脏大血管外科将短支架血管应用于部分符合条件的StanfordA型主动脉夹层患者，取得良好效果，本研究回顾性分析39例接受此方法治疗的患者资料，总结临床经验。对象与方法
1．研究对象：
年1月至年12月，郑州医院心脏大血管外科收治并手术的StanfordA型主动脉夹层患者，根据StanfordA型分型，选取A1、A2型入组。排除标准：A3型StanfordA型夹层、主动脉窦受累、主动脉瓣受累、中枢神经系统并发症等。入组患者共39例，其中男31例，女8例，年龄27～75(49.3±10.3)岁，合并高血压34例(87.2%)，糖尿病7例(17.9%)，尿毒症1例(2.6%)，心包积液11例(28.2%)，术前肾功能衰竭无尿2例(5.1%)。所有患者入院后均行胸腹主动脉CT血管造影(CTA)检查及心脏彩超检查，主动脉内膜破口位于主动脉瓣上3cm左右或逆剥累及升主动脉，急性期17例(43.6%)，亚急性期19例(48.7%)，慢性期3例(7.7%)；左心室射血分数(59.0±7.9)%；中度以上主动脉瓣反流(AI)21例(53.8%)。2．手术方法：
静脉吸入复合全身麻醉，正中切口劈开胸骨，右侧腋动脉及右心房插管，建立体外循环(CPB)；肛温降至28℃后阻断升主动脉，切开升主动脉近端，处理根部；降至22℃，停循环，选择性顺行性脑灌注；处理升主动脉远端及弓部血管。对于根部的处理，39例患者均采用以下手术策略：在窦管交界上方3cm处横断主动脉，如夹层累及无冠窦和(或)部分右冠窦，以4-0Prolene线将撕脱的主动脉瓣交界悬吊于相对应的外膜，打结固定；植入近端短支架血管(图1)，远心端反折包绕残留的主动脉内外膜(图2，图3)，然后用4-0Prolene线将其与人工血管吻合(图4)。对于未累及窦瓣的夹层，同法直接植入近端短支架。图1
探查StanfordA型主动脉夹层患者主动脉根部，符合条件者选取短支架
图2
植入短支架血管，并固定近心端
图3
外翻人工血管
图4
支架植入后与人工血管吻合
图5，6
术后复查主动脉CT血管造影(红圈处为短支架影)
3．统计学处理：
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以±s表示，计数资料以例数和百分率表示，采用描述性统计分析。结果
1．基本情况：
手术均顺利，39例接受手术患者中，37例顺利恢复出院，其中出现早期无尿少尿采用透析治疗患者9例(24.3%)，二次开胸止血4例(10.8%)。2例死亡(5.1%)，死亡患者均为急诊手术患者，其中1例术后无自主呼吸，未清醒，床旁脑电图提示脑死亡。另1例患者术后出现低心排出量综合征，经药物及主动脉瓣球囊反搏等处理后仍无法维持(表1)。表1
痊愈和院内死亡患者术中及术后情况
2．随访结果：
随访3～24个月，中位随访14个月，于术后3个月及1年复查胸部CTA和心脏彩超。1例患者(2.7%)在随访6个月后死亡，死亡原因为肺部感染、消化道出血及肾功能衰竭。其他患者心脏舒缩功能良好，无瓣膜反流；CTA检查提示血管与植入支架吻合固定良好，未发现支架内漏及支架移位(图5，图6)。讨论
目前学者公认外科手术是StanfordA型主动脉夹层患者的主要治疗方式，其手术治疗方法也较多，而夹层破口的位置是决定手术方式的主要因素。StanfordA型主动脉夹层根据主动脉根部病变情况又分为3个亚型[5]：A1型：主动脉窦部正常型，窦管交界和其近端正常或仅有1个主动脉瓣交界撕脱，无明显主动脉瓣关闭不全；A2型：主动脉窦部轻度受累型，主动脉窦部直径3.5cm，夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱，有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻-中度主动脉瓣关闭不全；A3型：主动脉窦部重度受累型，窦部直径5.0cm，或窦部直径3.5～5.0cm但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏，有严重主动脉瓣关闭不全。据此分型，因A1、A2型患者主动脉瓣及窦部未受累或受累不严重，夹层破口距离窦管交界上2～3cm，对此类患者行升主动脉短支架血管植入及近端吻合手术，可以更好地加固升主动脉，闭合真假腔，大大缩短了手术时间。此外，有更多的研究认为，即使在没有累及主动脉根部病变的夹层患者，也倾向置换升主动脉，因为此段主动脉血管常常肿胀、薄弱，易伴发主动脉根部和主动脉瓣环扩张，甚至夹层[6]。我们体会短支架血管的应用使血管吻合更加便于操作，缩短了体外循环时间，手术止血时间，同时减少了术中出血及术后输血，这些因素已被研究证实与患者远期生存率密切相关[7,8,9,10]。本组患者有2例住院期间死亡，均为急诊手术患者，1例患者术后无自主呼吸、无法清醒，术前CTA提示头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉均严重受累，考虑因缺血缺氧性疾病至脑死亡。另1例患者术后出现低心排出量综合征，给予主动脉球囊反搏等治疗血压仍无法维持。我们分析认为，该患者为老年男性，主动脉多发粥样硬化，虽然冠状动脉窦口无累及，术前心电图无明显异常，但仍不能排除远端冠状动脉梗死的可能，患者因心脏压塞行急诊手术，未行冠状动脉造影检查。有文献报道称对于累及冠状动脉的夹层患者，甚至接受冠状动脉处理例如Cabrol术的患者，其病死率较高[11,12]。在近端短支架的实际应用中，我们的体会是，夹层破口需距离窦管交界上2～3cm，这样可以更好地发挥近端短支架的作用；短支架释放的位置需位于窦管交界上方，以免影响主动脉瓣功能及冠状动脉供血。目前国内外乏见关于对主动脉夹层术中短支架血管应用的报道，远期效果以及对主动脉血管收缩功能的影响尚处于观察阶段，但术中短支架的应用无疑对主动脉夹层根部手术的处理提供了一个有益的尝试。参考文献
[1]
RylskiB,MilewskiRK,BavariaJE,etal.Out北京白癜风医院排名北京白癜风哪家医院看最好