这几种ERCP术后罕见并发症，你遇见过吗？
作者丨王浩张立超侯森林
单位丨医院胆胰内镜外科
来源丨医学界消化肝病频道
目前，ERCP已成为诊治胆胰疾病的重要手段。
ERCP的相关技术主要包括乳头括约肌切开术(EST)、乳头括约肌扩张术(EPBD)、胆管或胰管取石术、鼻胆管引流术(ENBD)、胆管或胰管支架置入术等。然而无论是诊断性ERCP还是治疗性ERCP，均为有创性操作，对于一些常见并发症如ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔等在一定程度上是难以避免的，也是每一位内镜工作者都熟知的。
然而我们最怕的不是明枪，而是暗箭。
对于一些ERCP术后罕见的并发症，由于我们对其了解不多，很容易误诊、漏诊，从而影响预后甚至危及患者生命。
本文总结了几例近期发表的SCI文献中报道的ERCP术后罕见并发症病例，供同行交流学习，同时希望在这些罕见并发症发生时，大家能尽快识别诊断并做出处理。
1、系统回顾：ERCP术后罕见并发症肝血肿的特点、诊断、治疗和预后[1]
本篇文献报道的罕见并发症是肝血肿（Hepatichematoma，HH）。肝血肿是一种罕见但是十分严重的ERCP术后不良事件。本篇文献进行文献系统回顾并结合2例病例来进行描述，其中1例在ERCP术后出现多发被膜下/肝内血肿。
通过检索PubMed/MEDLINE，EMBASE，和SCOPUS数据库来查找所有报道了ERCP术后肝血肿的病例。总共包含48例病人（女性63%，平均年龄58.2±20.6岁）。平均发病时间为ERCP术后46.8小时，最常见症状为腹痛（91.7%），贫血（43.8%），低血压（29.2%）和发热（20.8%）。
所有病例均是通过CT诊断。肝血肿最多发生于肝右叶（95.1%），平均大小为×93mm。38.3%的病例选择保守治疗，31.9%的病例需要经皮穿刺引流，14.9%需要介入栓塞和25%需要外科手术。死亡率大约9%。仅贫血(OR6.9;p=0.02)和外科手术(OR10.5;p0.01)是预后不良（死亡）的独立因素，而腹痛(OR0.1;p=0.03)和抗生素治疗(OR0.06;p0.)与较好预后相关。
可见肝血肿是一种罕见但是十分严重的ERCP术后并发症，需要多学科干预。抗生素治疗是唯一能降低死亡风险的治疗方法。
关于ERCP术后肝血肿的形成目前还没有明确的病因，可能是因为导丝进入过多、过深，刺破胆管进入肝实质或肝血管导致，还有一种可能是因为球囊的牵拉导致的肝损伤而形成肝血肿。
CT显示肝内血肿与积气
动脉造影术血管栓塞
2、ERCP术后脾被膜损伤的病因和风险：病例报告和文献回顾[2]
ERCP是一项用于处理胰腺以及胆道相关疾病的侵入性诊断方法和介入治疗手术。ERCP有4%-10%的并发症发生率。严重的并发症很少，最常见的是术后胰腺炎、出血和穿孔。脾损伤是一种罕见但是具有潜在生命威胁的并发症。
本篇文献报道了一例60岁因胆总管结石而行ERCP后脾被膜损伤的病例。尽管有人提出了一些假设损伤机制，脾损伤的确切原因仍不得而知。本篇文献作者通过文献回顾后发现目前仅有3例ERCP术后脾被膜损伤的病例。本篇文献报道的病例是首例既没有高危因素，同时在ERCP过程中也没有任何技术困难而发生脾损伤的病例。
脾损伤是ERCP术后罕见的并发症。当病人在ERCP后出现重度疼痛，贫血或出血性休克后需要高度怀疑脾损伤。尽管很多病人完全恢复了，并发症同样是致命的。当病人有重度腹痛、进行性的贫血或严重的低血压症状时，考虑到脾损伤尤为重要。这些症状可能术后立即出现也可能手术几天后出现。即便ERCP手术没有技术困难也没有高危风险因素这种并发症也可能会出现。
腹部CT显示脾脏左侧巨大血肿和腹水
脾背膜撕裂剥脱
3、一例免疫功能正常患者ERCP术后出现念珠菌血症的病例报告和文献回顾[3]
念珠菌血症是一种ERCP术后罕见的不良事件。迄今为止，仅有几例ERCP术后念珠菌血症的报道。
本篇文献报道了一例由白色念珠菌引起的播散性念珠菌血症并伴有急性呼吸窘迫综合征，急性肾损伤和血行性念珠菌性眼内炎，其发生在ERCP术后，且患者是年轻健康患者，没有明确的念珠菌血症风险因素。经静脉和玻璃体腔内抗真菌治疗及重症监护后，患者念珠菌血症得到解决，且出院时没有进一步的后遗症。
这个病例警示我们即便是免疫功能正常的患者也要考虑到念珠菌血症这一罕见但潜在威胁生命的ERCP术后不良事件。
本篇文献报道的病例是一位22岁年轻男性患者，因发热伴右上腹痛1天入院。腹部CT及MRCP显示弥漫性胆囊壁增厚和扩张及胆总管（CBD）中可见充盈缺损。入院第二天对患者行EST后成功取出结石并置入7Fr鼻胆管引流，ERCP手术过程顺利且未有困难操作。
在入院5天后患者病情恶化，寒战、高热、腹痛，血培养出现酵母（yeast）菌落遂即应用IV氟康唑（fluconazole，mg）治疗，入院第7天时施行了LC，LC术后患者恶化为念珠菌性败血症，随后进入急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾损伤（AKI），应用呼吸机并连续肾脏替代治疗直至入院第14天。
在入院第18天，患者视力下降，眼科检查发现念珠菌血源性传播导致的炎性细胞的脉络膜视网膜浸润斑，患者血培养提示对氟康唑敏感，胆汁培养未见细菌及真菌生长，在应用氟康唑28天后患者菌血症症状被控制。
出院后随访血培养未见白色念珠菌菌落。
a经磁共振胰胆管造影发现远端胆总管充盈缺损
b行ERCP，通过球囊和网篮取出胆总管结石，并置入鼻胆引流管
眼科检查
a由于血行白色念珠菌（箭头）引起的脉络膜视网膜炎性细胞浸润到玻璃体内的浸润斑点。
b经过2周的抗真菌治疗后，脉络膜视网膜和玻璃体内的浸润部位得到改善
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