53岁女性，因无明显诱因持续阴道出血于妇科入院，查血常规示血小板7*10^9/L，后在骨髓穿刺检查中证实患者为急性髓系白血病伴骨髓纤维化及病态造血，转入血液科继续治疗。考虑化疗需要，患者安置PICC导管，随后开始接受地西它滨+CAG第一疗程化疗。化疗后血小板仍然持续在较低水平，自-4-23到-5-2，连续复查血常规提示血小板水平均在8*10^9/L水平以下，最低值1*10^9/L。-5-4（安置导管后的第33天），患者突然出现置管侧上肢的明显肿胀、疼痛，完善超声检查后发现左上肢贵要静脉、腋静脉及锁骨下静脉近心段及中段血栓形成。请血管外科急会诊，两个核心问题：1.需不需要拔管？2.如何治疗？
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这一例导管相关血栓有两个反常之处：一是症状性血栓出现时间较晚；二是在合并血小板缺乏情况下发生的血栓。
Q1：导管相关血栓症状最常出现的时间？
很多研究都表明，导管相关血栓症状最常见于置管早期。在前一期推送（自限的血栓
协和八）中已经较为详细地说明了导管相关血栓形成的原因和危险因素，这些基本都是在置管之后就存在的，如果这些因素都指向血栓形成，一般在置管后2周内就会出现症状，而在此之后再形成血栓的几率会明显降低。血栓形成从某种程度上说可以理解成机体对于异物置入之后重新达到一种适应性稳态的结果。
Q2：血小板减少和静脉血栓是否可能同时发生？
可以，而且并不罕见。临床上肝素诱导的血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）、抗磷脂抗体综合征、血栓性血小板减少性紫癜等都可以表现为血小板减少和静脉血栓形成。甚至某些情况下的恶性肿瘤（特别是有转移的腺癌）、感染性休克都可以伴发血小板减少和静脉血栓形成。当然血栓性血小板减少性紫癜、感染性休克这些情况下的血栓往往是微循环的血栓，很少有大静脉血栓形成。
但是，上述这些疾病出现的血小板降低，基本都是因为血栓形成后血小板聚集消耗性减少。而在本身血小板水平很低的情况下出现静脉血栓，这种情况是非常反常的。两个反常加在一起，当请会诊科室在纠结血小板低的情况下能不能抗凝时，作为会诊医生，第一反应却是：患者是不是此时血小板已经不低了？
复查血常规印证猜想：血小板上升到*10^9。
所以，导致血栓的原因，是患者原发病治疗取得阶段性效果，骨髓造血功能恢复，并且出现爆发性上涨的结果。因此，给予的处理是：保留导管，低分子肝素抗凝治疗。
但是接下来，患者血小板上涨并没有到此结束。如果前一段时间患者的血小板是死活搞不上去，现在是根本停不下来。患者一周之内血小板从*10^9/L一路飙到*10^9/L。新的问题又来了：这个情况下血栓进展的风险大不大？需不需要抗凝加量或者加用抗血小板药物？
Q3：静脉血栓形成治疗需不需要抗血小板？
很多临床医生热衷使用阿司匹林这种抗血小板药物用于静脉血栓的预防和治疗的，但是实际上指南给予神药阿司匹林在静脉血栓形成中唯一的地位是患者血栓形成后在结束标准时限的抗凝治疗后，使用阿司匹林（与不使用任何药物相比）可以降低静脉血栓复发几率。由于静脉血栓与动脉血栓在病理上的一些差异，导致抗血小板治疗主要应用于动脉血栓的预防和治疗，而静脉血栓应选择抗凝药物。
但一般来说，不管对于动脉血栓还是静脉血栓，抗凝药物达到的效果是强于临床常用的口服抗血小板药物的。因此在针对血小板升高预防血栓形成时，一般先考虑口服抗血小板药物，当升高超过一定数值时（部分使用的是*10^9/L为标准）改用抗凝药物（改用也就意味着停用抗血小板药物）。因此针对此情况抗凝联合抗血小板的组合，是缺乏询证医学证据的。
针对血栓进展的风险，结合上期案例的分析，我们也认为即便在血小板一路飙升的情况下，至少发生在患者上肢的血栓仍是有自限可能的。患者其他部位出现血栓的风险是增加的，但是抗凝治疗我们暂时选择没有增加剂量，尽管缺乏询证证据，我们仍然给患者加上了口服的抗血小板药物。
好在血小板达到*10^9/L之后，终于停下飙升脚步，开始下降。而糟糕的是，两周之后，又开始“重回解放前”的迹象。
Q4：血小板多低的时候需要停止抗凝？
血小板严重降低时是抗凝禁忌，但是什么叫严重降低却缺乏明确的数值标准。而且可以预见的是，这个可能永远不会有高级别询证医学证据的答案：在明知有风险的情况下试出极限值，这种临床研究是过不了伦理的。考虑到一般认为血小板低于30*10^9/L有自发性出血的风险，我中心把这个标准划到了30*10^9/L，低于这个值就停止抗凝。我中心还画了一条线，80*10^9/L，低于这个值我们选择减量使用抗凝（治疗剂量改预防剂量）。
但是如果血小板降低时因为血栓形成消耗引起的，这时候反而是需要抗凝的。
当患者血小板水平真的「重返解放前」的时候，我们选择了停止抗凝但保留导管，尽管理论上有抗凝禁忌是拔管指证。因为考虑到导管对患者的意义，以及在血小板严重缺乏的时候，血栓进展风险是很小的。
这是这一系列案例当中的最后一个，原谅我讲点非专业的东西。
由于原发病的原因，患者非常瘦，自身血管条件确实很糟糕。这个患者是我遇到第一例医生主动跟我讨论是不是可以保留导管的（因为出现导管相关血栓的情况时，大多数医生的反应都是直接拔管），而且由于病情过山车一样波澜起伏的变化，不只一次跟我沟通。
因为难得的目标一致，我们选择陪着患者一起坐「过山车」：根据病情不断地调整治疗方案，反复随访。很多情况都是全新的，文献查不到，指南没有，基本只能在实践中摸爬滚打。后来病人还出现了发热，血培养证实脓毒血症，尽管理论上导管血栓合并导管相关血行性感染也是拔管指证，我们仍然选择保留导管：因为要打败感染还得靠维持这条导管通路。
但是我们没有打赢现实。
在患者感染稍有控制的时候，家属选择终止治疗出院。
我以为患者去世了。
后来我在准备这一篇的时候，查患者的病历，惊讶的发现，患者不但没有去世，还返院接受了后续治疗，包括骨髓移植。我难以形容那一刻内心的激动，虽然很难把这个结果归功于我。
在现在这个环境下，我不只一次地听到这样的话：我知道这个风险并不大，但是一旦出现了很麻烦。我理解那些苦衷。但是如果，当初我们选择的是最「稳妥」的，那也意味着永远不会体验到那份激动和喜悦。
你选择了你会遇到什么。
干了自己熬的鸡汤吧！
继续，陪每个患者走一段路，去经历，未曾计划的风景。
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作者：重庆医院血管外科主治医师傅麒宁
编辑：昨叶何草
傅麒宁