引言：
冠状动脉造影正常的急性心肌梗死患者，经常被认为是“非心脏病患者”，因此未得到足够重视，未行系统诊疗。
MINOCA多见于I型或II型心肌梗死，但确切的起源尚无定论。
常见的病因包括：冠状动脉斑块破裂或糜烂、自发性冠状动脉夹层、
冠状动脉痉挛、心肌桥、Takotsubo心肌病、
心肌炎、冠状动脉微血管痉挛、冠状动脉血栓栓塞等
MINOCA病因来源于多种机制，最常见病因来源于于心外膜源性，且多见于年轻、女性、非ST段抬高型心肌梗死患者
定义：
确诊AMI而无冠状动脉阻塞（冠脉狭窄＜50%）。根据年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）工作组关于MINOCA立场文件中的诊断标准：
（１）满足ＡＭＩ诊断标准：
①心肌坏死标志物（首选肌钙蛋白）连续升高和／或降低，且至少有１次超过正常参考值上限的９９百分位；
②确切的心肌梗死临床证据，至少符合下列一项：
心肌缺血的症状；
新出现或推测新出现明显的ＳＴ段改变或左束支传导阻滞；
形成病理性Ｑ波；
影像学证实有新发生的存活心肌损伤，或新出现的室壁节段运动异常；
CAG或尸检证明冠状动脉内存在血检；
（2）无阻塞性冠状动脉造影：
在任何潜在的梗塞相关动脉中，不存在阻塞性冠状动脉疾病（coronaryarterydisease，CAD）（即冠状动脉狭窄=50％）。
这包括两类患者：冠状动脉正常（冠状动脉狭窄30％）和
轻度冠状动脉粥样硬化（狭窄30％但50％）。
（3）急性表现没有临床明确的特定病因：
在血管造影时，未显示出符合患者临床表现的病因和特殊诊断，如肺栓塞；因此，有必要进一步评估引起MINOCA的潜在病因
发病机制or病因分类：
心外膜源性：
冠状动脉斑块破裂或糜烂
---位于冠状动脉的斑块糜烂或破裂后出现短暂的血栓形成，随后发生自发性纤维蛋白溶解，可能引起远端动脉栓塞导致MINOCA。此种情况在在患有心血管危险因素的女性中更常见
冠状动脉痉挛
---冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）是MINOCA的重要心外膜病因，女性患者较男性更普遍。CAS指患者通常在休息时，夜间或清晨时发作心绞痛，伴有短暂的ST段抬高，也可能在外源性血管痉挛药物（例如可卡因或安非他明）的作用下发生。冠状动脉痉挛由两种因素相互作用引起：血管平滑肌细胞（vascularsmoothmusclecells，VSMC）的高反应性和作用于超反应性VSMC的短暂血管收缩刺激。VSMC高反应性的主要原因似乎是与Rho激酶活性增强有关
冠状动脉夹层
---自发性冠状动脉夹层（spontaneouscoronaryarterydissection，SCAD）通常通过阻塞官腔引起AMI，多见于年轻女性，经血管内成像若见到动脉内膜撕裂和壁内血肿等影像可明确诊断，较难在冠脉造影过程中观测到
心肌桥
---指部分冠状动脉走行于心肌束下，随着心肌收缩而出现冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞的现象，可引起心绞痛、心肌梗死、晕厥、心律失常甚至心脏骤停等临床症状，这部分冠状动脉也称壁冠状动脉，包裹这部分动脉的心肌束称心肌桥。孤立的心肌桥被认为是一种良性先天性冠状动脉异常
微血管源性：
Takotsubo心肌病
---Takotsubo心肌病也被称为压力性心肌病、“短暂性心尖膨胀”综合征。其典型特征是在无阻塞性冠状动脉病变的情况下，左室心尖和中段短暂性收缩功能障碍。诊断上需排除嗜铬细胞瘤和心肌炎。TCM多由严重的情绪或身体压力引发，且多为可逆性
心肌炎
---腺病毒、细小病毒B19（parvovirusB19,PVB19）、人疱疹病毒6和柯萨奇病毒被认为是病毒性心肌炎的最常见原因
冠状动脉微血管痉挛
---特征在于短暂性心肌缺血，临床表现为心绞痛甚至心肌梗死，心电图可见ST段改变，是微血管性心绞痛病因之一。通过冠状动脉内乙酰胆碱试验可再现以上症状，在没有心外膜痉挛（直径减少90％）的情况下触发缺血性ECG变化（在至少两个导联ST段压低0.1毫伏或ST段抬高或T波峰值增大）可明确诊断
冠状动脉微血管栓塞
---存在冠状动脉粥样硬化的患者，冠脉内可自发地发生斑块破裂、侵蚀，或通过医源性/有创性冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）诱发斑块破裂，形成血栓后随着冠脉血流游走到冠脉微循环中，最终导致微血管阻塞；与全身性栓塞高风险相关的疾病包括：假体心脏瓣膜、慢性心房颤动、伴有心尖血栓的扩张型心肌病、感染性心内膜炎、混合瘤等
minoca的诊断：
临床病史，心肌酶，心电图，超声心动图，冠状动脉造影和左心室血管造影是确定MINOCA病因的第一级诊断依据。
血管内超声
---血管内超声（Intravascularultrasound，IVUS）作为一种有创的血管内显像技术，有助于早期发现血管正性重构，可初步诊断冠状动脉斑块破裂或糜烂，评估斑块稳定性，相关研究表明IVUS确定了≥40％的MINOCA中女性患者的斑块破裂或溃疡
光学相干断层扫描技术
---光学相干断层扫描技术（opticalcoherencetomography,OCT）是目前一种较新的有创检查，属于冠状动脉内成像中的一种，分辨率较高，比IVUS更敏感，其对破裂斑块的检出率更高，可以弥补IVUS在检查斑块内出血、溃疡等方面的不足。
冠状动脉内成像
---CAG未见明显异常的患者经心脏导管插入行冠状动脉内成像，联合使用IVUS或OCT，有利于识别造影不能发现的动脉粥样硬化斑块破裂和斑块侵蚀以及冠状动脉夹层或血栓。
心脏磁共振成像
---心脏磁共振（cardiovascularmagneticresonance,CMR）可作为MINOCA患者的关键诊断工具。当存在MINOCA时，晚期钆增强（lategadoliniumenhancement,LGE）可以定位心肌损伤区域。
冠状动脉内乙酰胆碱激发试验
---主要用于怀疑冠状动脉痉挛的患者，任何乙酰胆碱浓度下、任何心外膜冠状动脉直径减少＞75%，同时伴有心绞痛和缺血性心电图改变，则为心外膜冠状动脉痉挛阳性
（心肌内膜活检：主要针对有上呼吸道感染病史，怀疑心肌炎的患者。）
MINOCA治疗
动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂的治疗
---动脉粥样硬化斑块糜烂或破裂或是MINOCA的常见原因，血栓形成、血栓栓塞或血管痉挛可导致斑块破裂。ESC建议此类患者行双重抗血小板治疗12个月，并对疑似或确诊斑块破裂的MINOCA患者进行终生的单一抗血小板治疗。如果患者在冠脉造影中发现动脉粥样硬化，也推荐使用他汀类药物治疗
冠状动脉痉挛的治疗
---冠状动脉痉挛也可导致MINOCA的发生，研究发现非特异性血管扩张剂（如硝酸盐）和钙通道阻断剂可以有效治疗冠状动脉痉挛，并且后者具有血管舒张特性，可有效预防血管痉挛性心绞痛中的不良心血管事件发生，剂量应逐渐增加，逐渐达到最大耐受剂量；对于痉挛相关性心脏病死亡风险高的患者，需要植入式心脏除颤器
自发性冠状动脉夹层的治疗
---临床工作中需根据发生夹层的部位及血管大小来制定治疗方案，如果没有明显的血流阻塞，一般提倡保守治疗，因为冠状动脉介入和支架术也可能会导致夹层的发生并有扩大原病变范围的风险
心肌桥的治疗
---心肌桥患者通常无症状，合并临床症状时首选β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，应避免使用硝酸盐
Takotsubo综合症的治疗
---Takotsubo综合症引起MINOCA的病因复杂，目前并没有系统的治疗指南。目前存在以下经验性治疗方案：
①避免使用拟交感神经剂；②左室流出道受阻时可使用β受体阻断剂；
③持续性左心室功能障碍的患者可使用血管紧张素转换酶抑抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）；
④出现心源性休克时可使用正性肌力药物、主动脉内球囊扩张和应用左心室辅助装置；⑤有血栓形成风险的患者可在短期内使用抗凝药物
心肌炎的治疗
---除给予营养心肌及抗病毒药物外，临床症状类似心肌梗死且以左室功能障碍为特征的心肌炎的治疗多使用β-受体阻滞剂和ACEI。