病例摘要
孕妇35岁，孕38+6周，4h前大便时用力后阴道脱出“肿物”伴出血ml，于年4月5日入院。患者孕期定期产检，产检结果均正常，超声提示胎盘位置正常。孕晚期血压正常，无双下肢水肿。产科检查：宫高33cm,腹围98cm，头位，浅定，胎心次/分，未触及宫缩，未见羊水外溢，估计胎儿g。外阴视诊：可见宫颈脱出阴道口外，约9cm×9cm×8cm，呈紫红色，质软，无张力，宫颈无糜烂及息肉样改变，宫颈外口有活动性出血。阴道检查：因血肿脱出无法进行阴道检查。
入院诊断
①孕3产1，宫内孕38+6周，左枕前②宫颈脱垂、宫颈血肿。
临床处理
消毒外阴后将宫颈还纳，阴道检查：宫口开大1cm，先露头，S-2，胎膜未破，未及胎盘样组织。考虑孕妇已孕足月，无产兆，短期内无阴道分娩可能，出血仍继续存在，应尽快剖宫产终止妊娠。行腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。为预防产后出血，给予卡前列素氨丁三醇μg宫体注射，卡前列甲酯栓2枚舌下含化，行双侧子宫动脉上行支结扎术，胎儿胎盘娩出后子宫收缩好，但子宫切口下方宫颈管内渗血明显，且不宜找出明确出血点未予张扬，子宫腔宫颈填塞纱布10米。术后阴道后再次阴道检查：宫颈血肿明显缩小，约4cm×4cm×3cm大小，质软，给予无菌小冰袋放置宫颈处压迫止血后决定行子宫动脉栓塞术。术中见左侧阴部内动脉呈云雾状，有活动性出血现象，给予左侧阴部内动脉及双侧子宫动脉栓塞。
讨论
据国内报道，孕妇孕期发生宫颈嵌顿大部分均为经产妇子宫脱垂伴宫颈嵌顿。妊娠晚期发生宫颈较长时间脱出于阴道口外，易并发溃疡和感染，甚至坏死。发生嵌顿时，首先使孕妇头低臀高位，改善子宫血液循环。由于子宫位置骤降易发生胎盘早剥。分娩期由于宫颈嵌顿使宫颈扩张阻滞、宫颈水肿可导致宫颈难产、宫颈撕裂、子宫下段破裂。子宫脱垂影响子宫供血，可引起胎儿缺氧甚至死亡。需即刻行剖宫产终止妊娠。因产后子宫脱垂症状可能改善，手术时勿需同时行韧带悬吊术。根据孕妇年龄、宫颈条件、脱垂持续时间不同应采用灵活的治疗原则。
该孕妇为急性宫颈嵌顿血肿，急性宫颈脱垂致左侧阴部内动脉破裂出血，较罕见。慢性宫颈脱垂宫体未移位、宫颈拉长，则不会造成宫颈嵌顿血肿，危及母儿生命。孕妇为经产妇，由于孕期特殊的生理改变，妊娠晚期子宫各韧带松弛，张力降低，腹压增加。造成子宫颈位置下移，孕期出现便秘现象，孕妇用力增加腹压后出现宫颈脱垂，血管破裂出血的情况极少出现，但它未危及母婴安全，有必要提出来同道共勉。因此在孕期对于便秘孕妇应予适当润便生活方式指导。根据不同孕周给予不同处理，如发生在孕中期，无法止血也需考虑终止妊娠，近足月者剖宫产终止妊娠，未足月者如宫颈还纳后无法压迫止血者仍需剖宫产取胎，必要时终止妊娠后行子宫动脉栓塞治疗。
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