肝癌是一种常见的恶性肿瘤。据统计全世界年有例肝癌患者确诊，占所有肿瘤的4.1%（1），大约分别有70%和12%在亚洲和非洲发现。现在北美和欧洲的发病率和死亡率逐渐上升（2、3）。局部切除仍是有望“治愈”肝癌的最好方法，但仅有9%～27%的患者可行手术切除（4、5）。残肝的复发肿瘤也常用手术切除治疗，但往往因为残肝的功能限制而不能再手术。在这种情况下，肿瘤如果相对小（小于5cm）、数目少（少于3个或更少）、局限于肝内，局部治疗则是最佳选择。局部治疗能保护余肝组织、没有象全身化疗那样的全身副反应，而且避免了肝脏大手术所引起的并发症。
射频消融(radiofrequencyablation，RAF)是近几年来兴起的一种新的局部治疗方法。具有操作简便、创伤小、副作用及发症少、疗程短、安全可靠的优点，引起临床工作者越来越多的重视。本文对RFA技术的基本原理、射频后组织病理改变、副作用及并发症、RFA面临的主要问题及提高RFA效果的研究作一综述。
RFA原理RFA的原理是将射频电极插入组织内通过射频发生器发射-kHz的射频电流，使组织带电粒子振荡摩擦产热而直接毁损病灶。热杀死细胞的主要与以下几个方面有关：①细胞膜损伤，包括细胞膜成分、膜通透性及流动性等改变导致细胞死亡；②溶酶体损伤，溶酶体内消化酶的释放引起细胞死亡；③与合成DNA、RNA有关的蛋白质受损伤而间接引起细胞死亡。其生物学基础是：热对乏氧细胞的敏感性与对足氧细胞的不同；低pH值及营养不良环境能增加对热细胞的杀灭能力；细胞分裂周期中对射线抵抗的S期细胞对热敏感；肿瘤散热能力差（6）。射频也使肿瘤组织微管系统完全破坏，直径小于3mm的肝动脉、门静脉、及肝静脉发生栓塞，在肿瘤周围的血管组织形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血和防止肿瘤转移。坏死物质吸收后可激发机体的抗肿瘤免疫。Burns（7）等研究发现RFA治疗1个月后，T淋巴细胞转化率明显提高，免疫球蛋白水平也提高。
RFA治疗后病理变化RFA后组织发生凝固性坏死，微管道系统完全破坏，直径小于3mm的肝动脉、门静脉及肝静脉发生栓塞。Paterson（8）等在活体猪肝上行RFA治疗后即对凝固区行组织病理学检查，发现凝固区可分为A、B、C、D、四个无明显界限的区。A区为针空心区；B区为无细胞结构的苍白区；C区也为苍白区，但细胞结构尚存在，可见完整的细胞核和窦状隙，内含“鬼影”细胞；D区为暗红色，窦状隙内含有充满血红蛋白的细胞。这基本符合临床病理。在临床病理上多主张由内向外依次分为热凝固区、出血带区两部分（9）。ManabuMerimoto等（9）对行RFA的26名患者通过活检和外科切本进行病理检查，发现热凝固区呈苍白色并可见黑色组织，为癌细胞严重脱水凝固炭化所至。第3天时此区HE染色细胞质均质红染，胞核嗜碱性，细胞发生凝固性坏死，出血带可见溶血、肝血窦扩张充血、细胞离散。第4周时热凝固区胞质红染细胞核强嗜碱性，周围出血带逐渐纤维化，出血及淤血已消失，仅见“鬼影”细胞，这些区域被含有纤维细胞、炎性细胞如巨噬细胞的纤维组织形成的“包膜”所取代。在第24周时凝固性坏死区细胞质和细胞核HE染色呈暗苍白色，免疫组化呈阴性。其具体演变过程有待进一步研究。Itoh等（10）用抗ssDNA抗体和腺粒体蛋白免疫染色发现射频后组织细胞发生凝固性坏死和不可逆的进行性坏死两种变化。并证实直径小于2cm肿瘤发生完全的消融，其中70%的完全性坏死，30%为进行性坏死；直径大于3cm肿瘤73%到98%发生完全性坏死和进行性坏死，留下2%到27%的活性细胞。这个发现对界定RFA的有效范围提出疑问，笔者认为应以进行性坏死区为界，这可避免有潜在危害的过度治疗。
RFA副作用及并发症RFA的常见副作用有疼痛、发热、和恶心。Rhim等（11）把它们称为RFA后综合症，因为它们的发生率在87%。也有人称之为并发症，包括无症状的胸膜渗出（12）。Mulier等（13）综合分析了82份报道得出以下结论：RFA后常见的并发症为8.7%，死亡率为0.5%；经皮RFA的并发症为7.2%，腹腔镜RFA的并发症为9.5%，开腹RFA的并发症为9.9%。RFA的并发症可以归纳为以下几种（13）：①出血、肝内血肿及包膜下血肿：出血来自不完全凝固坏死的包膜下肿瘤、针道、撕裂的肝组织以及肝内血肿，一般采取保守治疗，关键要在RFA结束时灼烧针道。肝内或包膜下血肿可能由于损伤大血管引起，这需要RFA操作时尽量避免大血管，尤其是可扩张电极。②散在的皮肤烧伤：有人主张用大的或更多的电极敷贴。③肝脓肿：90%因为电极针刺入小肠，退针时污染针道引起。有人主张预防性应用抗生素。RFA后如出现发热、白细胞升高、治疗灶有大量气体，则很可能出现了肝脓肿。最好用羟氨苄青霉素和克拉维酸治疗，必要时引流。④腹膜炎：RFA严格无菌操作基本可以避免。⑤胆管损伤：包括外周胆管狭窄、中央胆管胆汁淤积（这多发生在RFA4个月后）以及胆管漏等。这种胆管并发症发病率与是否应用pringle’smaneuver术关系不大。不过粗的胆管有动脉伴行而受到保护，因为动脉可以带走热量。⑥脏器衰竭:肝功衰竭可见，主要由于大血管栓塞和对肝功储备的估计过高造成，亦有肌红蛋白尿引起肾功衰竭的报道。⑦肺的并发症：主要有气胸和胸膜渗出，成人呼吸窘迫综合症少见。⑧血管并发症：有门静脉血栓形成、肝静脉血栓形成及肝动脉损伤。门静脉血栓形成多见，肿瘤压迫及偶而电极针穿入是危险因素。这些并发症相对严重，能引起肝组织梗死甚至致命。⑨内脏损伤：如横膈、胆囊、结肠、腹壁、空肠、胃、肾脏烧伤以及膈肌麻痹等。当肿瘤靠近这些组织器官时要小心行RFA，可在腹腔镜下或开腹进行。⑩心脏并发症：心搏过缓、心室纤颤、心梗以及心脏起搏器功能障碍亦有报道。此外，内分泌肿瘤肝转移病灶在RFA时会引起内分泌综合症。还有大家比较治疗白癜风要花多少钱治疗白癜风哪家医院比较好