改良Appleby手术治疗局部进展期
胰腺癌有效性探讨
梁廷波，白雪莉
中国实用外科杂志,37(7):-
摘要既往改良Appleby手术对进展期胰腺癌疗效不佳。随着新辅助放化疗的应用和手术技术的进步，结合切除范围的适当扩大，局部进展期胰体尾癌病人实施改良Appleby手术的R0切除率明显提高，术后病人远期生存时间可得到大幅延长。但目前仍仅应在大型胰腺外科中心开展此项手术，且术前须选择合适的病人并经过多学科充分讨论。
基金项目：国家高技术研究发展计划（No.AA）；国家自然科学基金重大研究计划培育项目（No.）；国家自然科学基金（No.）；浙江省胰腺癌综合诊治科技创新团队（No.TD06）；国家自然科学基金重点项目（No.）；浙江省重点研发计划项目（No.C）；浙江省卫生高层次创新人才培养工程项目
作者单位：浙江大医院肝胆胰外科浙江省胰腺病重点实验室，浙江杭州
通信作者：梁廷波，E-mail：liangtingbo
zju.edu.cn手术是胰腺癌根治的惟一手段，但临床上仅约20%的病人在发现时可行手术切除，大部分病人就诊时已经发生远处转移或侵犯局部的重要血管，属于不可切除或交界可切除的范畴。胰十二指肠切除术（Whipple手术）是针对胰腺头部、颈部、钩突部肿瘤的经典切除手术。胰体尾部肿瘤常实施胰腺远端联合脾脏切除术（distalpancreatectomywithenblocsplenectomy）。与胰头癌相比，胰体尾部腺癌多为晚期，发现时常已累及腹腔干或其侧支动脉近端［如肝总动脉（CHA）］，切除率较低。对于肿瘤累及腹腔干的胰体尾癌病人，往往已失去了手术机会。
Appleby手术是从年开始应用于晚期胃癌治疗的一种超扩大手术，其手术范围包括：全胃、胰腺体尾部、脾脏及联合腹腔干切除。自20世纪70年代，保留胃的Appleby手术开始应用于胰体尾肿瘤的切除，切除范围包括腹腔干、CHA、胰体尾及脾脏。肝脏的动脉供应有赖于胃十二指肠动脉（gastroduodenalartery，GDA）的反向血流［来源于肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）的胰十二指肠动脉弓］；胃的动脉血流依赖于胃右动脉和胃网膜右动脉（图1）。对于解决术中肝脏和胃血流不足的问题，有时又需要行肝固有动脉的重建和部分胃切除等。联合腹腔干切除的胰体尾癌切除术（distalpancreatectomywithenblocceliacaxisresection，DP-CAR）又称改良Appleby手术。
美国国家综合癌症网络（NCCN）、年版指南中均指出，胰体尾肿瘤包绕腹腔干?属于局部进展期，不可切除；但年版指南则更新为：对于上述病人，如果肿瘤无主动脉及GDA侵犯，Appleby手术提供了R0切除的可能性，属于交界可切除。这实际上是对改良Appleby手术的可行性和有效性进行了重新定位。
那么，改良Appleby手术对进展期胰腺癌的疗效究竟如何？既往的研究多数显示改良Appleby手术对进展期胰腺癌疗效不佳，并发症发生率（60%~90%）和病死率（5%~10%）均较高，并未给病人带来益处［2］。其主要原因是达不到R0切除，多数为R1或R2切除，术后近期易发生肝脏转移和局部复发。故多数学者反对该手术，几乎一度被摒弃。目前，多数研究认为，R1切除时病人生存期无明显延长，仅当可实现R0切除时才建议对进展期胰腺癌病人进行改良Appleby手术［3］。如何提高R0切除是近年来临床医师思考的主要问题。随着胰腺癌新辅助治疗的疗效提高，改良Appleby手术又重新应用于临床，这点可以从约翰·医院近10年来该类手术病例数的大幅增长及世界其他大型胰腺中心的报道中体现出来［4-7］。随着FOLFIRINOX（奥沙利铂+伊利替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）或吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇为代表的新辅助化疗方案联合立体定向放疗（SBRT）的广泛应用，为达到R0切除奠定了解剖学和病理学基础，使局部进展期胰腺癌病人的生存期明显延长（中位生存期16~32个月），并发症发生率和病死率大幅下降，甚至与传统的胰体尾切除术的手术死亡率相当［8-11］。实际上，NCCN指南建议局部进展期胰腺癌选择FOLFIRINOX等诱导治疗后寻求转化切除可能。目前，部分研究认为，局部进展期胰腺体尾癌通过新辅助治疗后，即使影像学检查显示降期为可切除或交界可切除，但如果仍然采用改良Appleby手术，可明显提高R0切除率［4，6-7］。Baumgartner等［7］对11例胰腺癌病例资料统计分析发现，新辅助治疗后行改良Appleby手术可获得90.9%（10/11）的R0切除率，中位无进展生存期和中位总体生存期分别达到21周和26个月。Nakamura等［6］分析了Appleby手术前行新辅助治疗对局部进展期胰腺癌病人预后的影响，发现12例术前接受新辅助治疗病人的预后显著优于直接手术的68例病人，5年存活率达78.8%。因此，对于身体状况尚可的局部进展期胰体尾癌病人，推荐进行术前3～5个月的新辅助治疗。
除联合腹腔干切除外，胰腺背侧后腹膜组织和SMA周围血管神经丛切除也是达到R0切除的必要条件。如果肿瘤侵袭超出了胰腺包膜，切除范围应该包括左侧肾上腺、左侧肾前筋膜、左侧肾脂肪囊和左侧的膈肌脚，即由Strasberg团队提出的根治性顺势胰体尾联合脾模块切除的后切缘手术［或称为肾上腺后入路的根治性顺行模块化胰脾切除术（posteriorradicalantegrademodularpancreatosplenectomy）］［12］。该手术是以左肾动脉为平面标志，以左肾静脉为解剖下界，清除腹膜后脂肪组织，暴露横膈及腹后壁肌层，并沿这一层面向左侧延伸，切除左肾上腺及肾前筋膜。Nakamura等［6］建议，为保证更高的切缘阴性率，改良Appleby手术的指征可定为：（1）T4期胰腺癌侵犯CHA和（或）腹腔干，但侵犯的部位距主动脉至少为5mm。（2）T3期胰腺癌累及脾动脉且距脾动脉根部10mm，但无CHA或腹腔干受累。这反映了其对改良Appleby手术指征掌握更加宽松，手术态度更积极。
保证肝脏动脉血流足够的逆向灌注非常重要。胰腺十二指肠动脉弓解剖变异发生率高，血流量不一，故术中的精确判断非常重要，尤其应注意侧支循环建立的情况和肝动脉的解剖变异情况，如左肝动脉是否来自胃左动脉，右肝动脉是否来源于SMA等。术中尝试采用钳夹法和多普勒超声检查评估SMA、GDA、肝固有动脉（PHA）之间的血流情况非常重要。有研究认为，如果钳夹后肝内动脉的血流下降25%，说明侧支循环血流不足，必须进行肝动脉重建［13-14］。当然，术中观察肝脏的颜色和弹性变化也非常重要。笔者团队近期实施的改良Appleby手术中均采用肉眼判断肝脏色泽变化与手指触摸PHA波动相结合的方法，效果满意。另外，胃右动脉血供不足导致的缺血性胃病，也是常见并发症之一，常导致胃黏膜缺血糜烂，严重者坏死穿孔，必须加以防范。有时需要行胃部分甚至全胃切除［13，15］。为了防止上述问题的发生，术前1周栓塞CHA促进SMA发出侧支循环的血运建立可减少术后缺血性并发症发生［16］。但此方法目前并未被广泛接受。
综上所述，改良Appleby手术被重新用于治疗进展期胰体尾癌，且有越来越热的趋势，其主要的背景是：手术技术的进步大大降低了该术式的并发症发生率和病死率；新辅助治疗提高了R0切除率，术后病人远期生存时间得到了大幅延长。虽然已有研究证实改良Appleby手术治疗进展期胰体尾癌有效可行，但笔者认为，目前仅应在大型胰腺外科中心开展此项手术，且术前须选择合适的病人并经过多学科充分讨论。
（参考文献略）
（-05-22收稿）
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