一例不明原因胆道出血的诊治
病例讲者：郑汝桦
南京大医院
消化内科主治医师
一、病史入院时间：年2月29日
女，60岁，间断上腹痛一月余，再发伴加重4天
一月余前无明显诱因下出现上腹疼痛，医院查MRCP提示肝内外胆管结石，予“抗感染”等对症治疗，症状缓解
入院前4天（年2月25日）再发上腹痛，程度较一月前加剧，至医院就诊，考虑急性胰腺炎、肝内外胆管结石。给予对症治疗，症状未缓解，遂至我院急诊。期间患者间断便血
既往史：20余年前先后胆囊切除、胆管切开取石术
二、辅助检查胰腺炎、肝内外胆管扩张、结石可能
三、入院后实验室检查血常规：WBC22.3×/L，HB76g/L，PLT60×/L
生化：ALTU/L，AST64U/L，GGTU/L，LDHU/L，TBIL.4umol/L
血清淀粉酶：U/L；D-二聚体：21.35mg/L，APTT：23.4s
四、入院诊断急性胆源性胰腺炎；
急性胆管炎伴肝内外胆管结石；
胆囊切除术后；
胆管切开取石术后
五、急诊ERCP乳头口巨大血凝块嵌顿
胆管造影，见胆总管明显增粗，其内见多发不规则充盈缺损影清理部分血凝块，解除乳头口梗阻，放置鼻胆管
年3月7日凌晨：鼻胆管血性液体增加
考虑胆道出血加重，行急诊DSA术导管插入肝总动脉造影，见肝动脉显影良好，肝门部近鼻胆管头端有一处造影剂浓聚，大小约0.8cm；导管分别进入肝总动脉、肝固有动脉、肝右动脉、肝左动脉造影，未再见造影剂浓聚。结合CT结果，导管插入肝左动脉，置入直径3mm钢圈一枚，经验性栓塞肝左动脉。术毕造影，见肝左动脉栓塞良好，肝动脉供血区域未见造影剂浓聚
下一步（明确诊断；止血）
外科？
再次ERCP？
六、第二次ERCP年3月10日：第二次ERCP
SpyGlass观察胆管：胆总管SpyGlass观察胆管：左肝内胆管出血原因：胆管肿瘤年5月13日行左半肝联合尾状叶切除+肝门部胆管成形+胆总管T管引流术+复杂肠粘连松解自左肝管起始处延伸至远端胆管内可探及一肿块，并压迫尾状叶胆管开口：大小约3cm×2.5cm
术后病理
肝内胆管细胞癌：中分化，伴局部肉瘤样变，肿瘤大小2.2cm×2cm×1.6cm，癌组织浸润胆管壁，未侵及周围肝组织。神经侵犯（-）；脉管侵犯（-）；切缘（-）；
病理分期：T1a，Nx，cM0
讨论胆管出血相对少见，症状有时不典型；
原发性胆道出血，ERCP（结合胆道镜）是明确出血原因的有效手段；
血管介入是治疗或缓解胆道出血的有效方法；
外科手术可能是解决根本问题的最终手段
钱俊波教授医院医院消化内科主任主任医师
胆道出血以往多由外科手术或者肝血管疾病或者胆管瘘引起。胆道肿瘤多以梗阻、黄疸症状入院，特别是肝门部胆管癌。以胆道出血为首发症状的胆道肿瘤，较为少见。这个病例做DSA使用弹簧圈栓塞之后，出血是否有所减少？DSA对于病因是否有所提示？
赵昌东教授医院消化内科副主任副主任医师
这是一个比较少见的病例，医院作为经验丰富的内镜中心，整个处理流程完善、诊断思路清晰，是一个非常值得学习的病例。
鲍柏军教授医院消化内科副主任主任医师
肝癌进行介入治疗后也可引发胆道出血，可用网篮或球囊处理血凝块。本病例胆道出血诊断较为明确，但胆道出血的病因诊断有一定困难。
王雷教授南京大医院消化科行政副主任主任医师
一、这个病例应当明确3个问题。首先，内镜下能不能定位诊断？其次，内镜下能不能止血成功？最后，如果不能止血，最终需要外科介入，那么内镜能够为外科提供什么样的帮助？
二、在有胆道出血的情况下，SpyGlass直视下很有可能视野模糊，但这种胆道出血有突发突止的特征，会自行出血，也会自行停止，停止一段时间后可能会再次出血。如何把握出血间歇期进行ERCP+SpyGlass探查是一个关键。
三、胆道出血可以进行内镜下止血，也可以进行介入止血。由于胆道及胰腺头部血供丰富，来源于胃十二指肠动脉的分支，血管变异也很多，内镜下止血和介入止血效果都比较一般，本例患者也采用了弹簧圈、肾上腺素、球囊压迫等多种方法，但效果有限，此类患者也可以考虑外科手术止血。
四、外科手术可能是最终的解决方案。但是如果外科术前没有明确出血位置，贸然上台也有风险。内镜下明确出血原因和位置，对于外科手术范围的确定和手术方式的选择，都有指导意义。
（文中图片版权归病例提供者所有）
（文本编辑：钱程）
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