结果
试验对象
在年2月6日至年5月21日期间，共有名符合条件的妇女同意参与，并被随机分配行子宫肌瘤切除术或子宫动脉栓塞术（每组名妇女）。术后2年有主要结局的数据的妇女百分比为81%（名妇女中的名）（图1）。名女性（89%）在一个或多个评估时间点获得了UFS-QOL问卷表的健康相关生活质量领域的得分。两组的基线特征相似，影像学结果显示两组的肌瘤严重程度和分布相似（表1）。试验对象对所分配治疗方式的依从性如附录图1和图S1所示，具体详见NEJM.org.关于子宫肌瘤切除术和子宫动脉栓塞术的手术时间和其他细节见表S1。在子宫肌瘤切除术组进行的初始手术中，86例（82%）为开腹手术。
主要结局
UFS-QOL问卷的术后2年平均得分显著高于两组的基线得分，但子宫肌瘤切除组的改善幅度大于子宫动脉栓塞组（完整病例分析的平均校正差值为8.0分；95%CI为1.8-14.1；P=0.01）。填补缺失应答后的平均校正差值为6.5分；95%CI为1.1-11.9（表2、图2和表S2）。其他敏感性分析也得出了类似的结果。表S3提供了预设的亚组分析结果。
次要结局
子宫肌瘤切除术后6个月和1年的健康相关的生活质量领域的平均差值均高于子宫动脉栓塞术（表2和图2）。在术后6个月时，UFS-QOL症状严重程度的平均为?6.1分（95%CI，?11.4-?0.9），,术后2年时，其均数为-3.8分（95%CI，?9.4至1.8），结果均支持子宫肌瘤切除术，两组的月经出血评分相似（表S4）。在术后2年时，子宫肌瘤切除术组有93%的女性表示愿意向朋友推荐给予的治疗方法，与之相比，子宫动脉栓塞组有84%，而表示愿意再次接受手术妇女的百分比分别为78%和74%（表S5）。
随机分组后2年内，子宫动脉栓塞术组共有9例（8%）和子宫肌瘤切除术组有5例（4%）妇女妊娠。子宫动脉栓塞术组有6例活产，子宫肌瘤切除术组有4例活产。两组在大多数时间点的激素水平没有表现出实质性差异（表S6和S7）。
术中并发症的发生率很低，只有一次子宫肌瘤切除术转为子宫切除术，一次腹腔镜子宫肌瘤切除术转为开腹子宫肌瘤切除术。子宫动脉栓塞术后6个月，重复MRI检查的80例肌瘤中有32例（40%）完全梗死。手术并发症的意向性治疗分析（ITT，intention-to-treatanalysis）结果如表3示，表S8提供了按方案分析（per-protocol分析）的结果（仅包括接受所分配手术的对象）。子宫动脉栓塞术组例妇女中有27例（24%）发生围手术期和术后并发症，子宫肌瘤切除术组例妇女中有34例（29%）发生围手术期和术后并发症（RR，1.2；95%CI0.8-1.9；P=0.40）。子宫动脉栓塞术组的住院时间中位数为2天（四分位距，2天-3天），子宫肌瘤切除组为4天（四分位距，3天-5天）。在术后2年时可获得数据的子宫动脉栓塞术组有名妇女和子宫肌瘤切除术组有名妇女，其中分别有18名妇女（16%）和8名妇女（7%）进行了其他与子宫肌瘤相关的手术（表S9）。
表1.试验参与者的特征*
特征
子宫动脉栓塞术
(N=)
子宫肌瘤切除术
(N=)
人口学特征与妊娠史
年龄—岁
40.2±6.55
42.7±6.4
种族或族群—(%)?
白种人
59(46)
57(45)
黑种人
48(38)
54(43)
南亚人种
10(8)
5(4)
混合人种
6(5)
8(6)
其他
4(3)
3(2)
BMI（体质量指数）?
均值
28.2±6.2
28.1±5.3
数据缺失—(%)
8(6)
4(3)
随机分组时的怀孕意愿—(%)§
61(48)
61(48)
分娩次数
中位数(四分位数间距)
0(0–1)
1(0–2)
数据缺失—(%)
2(2)
0
怀孕次数
中位数(四分位数间距)
1(0–2)
2(0–3)
数据缺失—(%)
2(2)
0
子宫肌瘤评估
用于诊断子宫肌瘤的影像学—(%)?
MRI核磁共振成像
89(70)
99(78)
超声
36(28)
27(21)
数据缺失
2(2)
1(1)
最大肌瘤的位置—(%)
粘膜下
6(5)
14(11)
粘膜下，带蒂
1(1)
1(1)
浆膜下
30(24)
21(17)
浆膜下，带蒂
6(5)
5(4)
肌壁
74(58)
81(64)
其它
4(3)
0
数据缺失
6(5)
5(4)
最大肌瘤的最长径线§
分布—(%)
≤7cm
64(50)
64(50)
7cm
63(50)
63(50)
均值—cm
7.6±3.2
7.7±4.2
肌瘤数量§
1–3—(%)
84(66)
84(66)
4–10—(%)
37(29)
37(29)
10—(%)
6(5)
6(5)
中位数(四分位数间距)
2(1–5)
2(1–5)
表1.(续)
特征
子宫动脉栓塞术
(N=)
子宫肌瘤切除术
(N=)
最大肌瘤体积
均值—cm3
±
±
缺失数据—(%)
3(2)
1(1)
子宫体积
均值—cm3
±
±
缺失数据—(%)
9(7)
9(7)
手术及用药史
腹部手术史—(%)**
剖腹产
12(9)
19(15)
腹腔镜
19(15)
15(12)
子宫内膜切除
3(2)
2(2)
阑尾切除术
8(6)
7(6)
不孕
4(3)
5(4)
其它
10(8)
15(12)
随机分组时采用避孕或激素治疗来控制症状-数量%)
75(59)
73(57)
*正负值为均数±标准差，IQR表示四分位范围。
?医院记录确定的。
?体重指数为体重(公斤)除以身高(米)的平方。
§这个变量是一个最小化变量。
?同一个参与者可能经历了不止一种类型的影像检查。
‖肌壁也被称为“内部的”。
**参与者之前可能经历过不止一种腹部手术。
表2.主要和次要的生活质量结局指标。*
结局
子宫动脉栓塞术
(N=)
肌瘤切除术
(N=)
估计均值差(96%CI)
UFS-QOL健康相关生活质量评分
基线§
患者数量
均分
42.1±26.4
37.0±23.9
6个月§
患者数量
99
95
均分
73.9±26.7
80.5±21.7
7.4(0.5~14.2)
1年§
患者数量
94
94
均分
75.7±26.1
84.7±22.1
10.8(4.2~17.5)
2年，主要结果时间点
患者数量
均分
80.0±22.0
84.6±21.5
8.0(1.8~14.1)
UFS-QOL症状严重程度评分?
基线
患者数量
均分
58.5±26.0
59.4±21.0
6个月
患者数量
97
均分
27.3±21.2
21.6±17.1
-6.1(-11.4~-0.9)
1年
患者数量
95
96
均分
25.7±21.5
20.4±19.0
-5.4(-11.0~0.2)
2年
患者数量
均分
21.9±20.8
19.5±20.0
-3.8(-9.4~1.8)
EQ-5D-3L评分‖
基线
患者数量
均分
0.62±0.34
0.63±0.32
6个月
患者数量
98
均分
0.77±0.30
0.85±0.17
0.09(0.03~0.14)
1年
患者数量
98
98
均分
0.77±0.30
0.85±0.23
0.08(0.01~0.15)
2年
患者数量
99
均分
0.80±0.29
0.88±0.20
0.07(0.01~0.13)
EQ-5D视觉模拟量表评分**
基线
患者数量
均分
62.9±23.8
62.7±23.2
6个月
患者数量
98
均分
74.2±20.9
79.7±15.7
5.7(1.1-10.3)
1年
患者数量
98
97
均分
74.4±21.1
81.3±15.3
7.0(2.1-11.9)
2年
患者数量
均分
74.7±19.4
80.8±14.7
6.1(1.7-10.6)
*正负值是均数±标准差。每个时间点列出的参与者数量代表在该时间点有完整问卷数据的参与者总数。EQ-5D代表欧洲生活质量5维，EQ-5D-3L代表欧洲生活质量5维3级，UFS-QOL代表子宫肌瘤症状和生活质量。
?用回归模型估计最小二乘均数差；估计值根据基线值和最小值变量进行调整。
?体重指数为体重(公斤)除以身高(米)的平方。得分范围为0~分，得分越高，生活质量越好。
平均差值大于0有利于子宫肌瘤切除术。
§其他参与者返回了部分完整的问卷(基线时间17位参与者，6个月6位，1年5位)；敏感度分析中采用可用的子量表评分。
?分数范围从0到，分数越高表示严重程度越高。平均差值小于0有利于子宫肌瘤切除术。
‖得分范围为-0.59~1.00，得分越高，生活质量越好。平均差值大于0有利于子宫肌瘤切除术。
**得分范围从0(表示可能的最差健康状态)到(表示可能的最佳健康状态)。
平均差值大于0有利于子宫肌瘤切除术。
表3.手术并发症(意向性治疗分析，Intention-To-Treat分析)。
并发症
子宫动脉栓塞术
(N=)
子宫肌瘤切除术
(N=)
患者数量/总人数(%)
围手术期或出院前并发症*
通路动脉闭塞
1/(1)
0
栓塞后综合征导致延迟出院?
2/(2)
0
血肿
0
3
大量出血
2/(2)
6/(5)
输血
4/(4)
11/(9)
感染
0
5/(4)
其它?
1/(1)
3/(3)
出院后并发症§
通路动脉闭塞
1/(1)
0
栓塞后综合征导致再入院
3/(3)
0
血肿
0
2/(2)
感染
15/(14)
17/(15)
其它?
10/(9)
8/(7)
*名参与者中有27人(24%)发生并发症，名参与者中有34人(29%)发生并发症(RR,1.2;95%CI,0.8~1.9;P=0.40)。
?栓塞后综合征的临床特征为低烧、疼痛、疲劳、恶心和呕吐，通常发生在子宫动脉栓塞后48小时内，症状通常在一周内消失。
?子宫动脉栓塞组的并发症是在参与者术后恢复时出现了低血压。肌瘤切除组的并发症是持续性渗出，导致髂内血管结扎、便秘和麻醉意识。
§记录出院时至出院后6周的并发症。
?同一个参与者可能经历了不止一种类型的影像检查。
‖子宫动脉栓塞组的并发症包括贫血(2例)、坐骨神经痛、便秘、肌瘤组织学检查中发现不典型细胞、左上大腿疼痛、肌瘤排出、疑似感染和因疼痛再次入院(2例)。肌瘤切除组的并发症包括诺如病毒感染，腹痛，上消化道出血合并幽门螺杆菌感染，胸痛、呼吸困难、心动过速，伤口裂开并渗漏(2例)，平滑肌肉瘤，便秘。
图2.UFS-QOL健康相关生活质量平均评分（不同治疗组各自随时间变化）。
得分越高，表示生活质量越好。I线表示95%置信区间。
讨论
尽管在子宫肌瘤切除术和子宫动脉栓塞术后2年，试验对象所报告的健康相关生活质量评分均有所改善，但这些评分表明，接受子宫肌瘤切除术的妇女的健康相关生活质量更高。两组月经出血评分相似。两种手术相关并发症的总体发生率均较低。子宫肌瘤切除术组7%的妇女进行了额外的手术，而子宫动脉栓塞组有16%的妇女进行了额外的手术；子宫肌瘤切除术组住院时间中位数为4天，子宫动脉栓塞住院时间中位数是2天。
与子宫动脉栓塞术组相比，子宫肌瘤切除术组的健康相关生活质量评分平均提高了6到8个百分点，这与第2年小到中度标准化治疗的益处是一致的。然而，这些估计的95%可信区间表明结果差异范围，从肌瘤切除术相对于栓塞术几乎没有益处到中等益处(15个百分点)。先前对这两项干预措施的研究显示，基线基础上有了类似的大幅改善。本试验中观察到的EQ-5D评分的组间差异与所报道的该量表中平均最小重要差值是一致的，并支持UFS-QOL评分中观察到的组间差异。
子宫动脉栓塞组在2年的随访中手术再干预的次数明显高于子宫肌瘤切除术组，部分原因可能是子宫动脉栓塞术组报告的生活质量较低。然而，由于患者的偏好或临床决定，子宫肌瘤切除组比子宫动脉栓塞术组进行了更多的子宫切除术。
在作为连续变量进行卵巢储备功能评估的生物标志物水平方面，即使在调整基值之后，两组之间也没有一致的差异。在之前的随机试验中，测量了FSH水平，并使用了不同的卵巢衰竭阈值，也没有产生令人信服的证据表明子宫动脉栓塞会造成伤害。在我们的试验中怀孕人数太少，所以无法报告手术对生育的影响。
本试验比以往比较子宫动脉栓塞术与任何其他手术的试验规模更大，并提供了以患者为中心的结局信息。与之前子宫肌瘤切除术和子宫动脉栓塞术的比较试验不同，目前的试验是一项多中心试验，没有根据女性的怀孕意愿纳入或排除她们。由于纳入了多个中心、外科医生、介入放射科医师以及大量非洲和加勒比血统的参与者，结果的普遍性得到了提高。两组手术并发症的发生率都较低，这可能反映了参与中心的专业性。
我们的试验有一些局限性。首先，19%的参与者在两年后没有交回主要结局问卷。我们的分析方法包括使用公认的方法来填补缺失的应答，但前提是假定数据是随机缺失的。由于效应估计值的置信区间的下限接近于零，任何偏离这一假设的情况都可能导致不确定的结果。其次，许多参与者没有接受到他们被随机分配的干预措施；然而，这在两组中发生的频率相似，在per-protocol分析中，结果没有实质性的差异。第三，尽管进行了随机分组，但各组之间在与健康有关的生活质量和年龄方面存在一些基线差异。然而，根据基线健康相关生活质量评分对预设的分析进行了调整，一项对年龄进行调整的post-hoc分析显示了类似的结果。第四，由于许多血液样本没有在规定的时间内取得，造成FSH和黄体生成素水平的大量数据缺失。第五，许多妇女由于偏爱一种特殊的治疗方案而拒绝参加试验。最后，缺乏盲法可能会影响试验对象结局指标的报告。
总之，这项多中心试验显示，在与健康相关的生活质量方面，肌瘤切除术优于子宫动脉栓塞术。两组围术期和术后并发症的总体发生率相似。
译者：洪心怡，吕鑫，刘琦，陈明诗，姚珊珊
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