新型口服抗凝药物（NOAC）在深静脉血栓、肺栓塞的预防和治疗方面已经取得了显著的疗效。在抗动脉血栓方面，NOAC的临床获益也已初显成效。年1月25日，在“中国房颤周”学术会议上，来自国家心血管病中心、中医院的梁岩教授分享了其关于NOAC在治疗动脉系统血栓性疾病方面的临床研究成果。
动脉血栓形成是慢性动脉粥样硬化的后果之一。研究发现，冠状动脉疾病合并脑血管疾病、外周动脉疾病的患者一年期心血管死亡、心肌梗死或卒中事件的发生率均显著高于单纯性冠状动脉疾病或单纯性外周动脉疾病。动脉系统血栓性疾病包括心血管系统疾病、外周血管病（PAD）等，其中心血管系统疾病主要包括急性冠状动脉综合征（ACS）、冠心病合并房颤以及稳定性冠心病（SCAD）。
NOAC在ACS领域的探索
ATLASACS2-TIMI51是一项事件驱动型研究，纳入例ACS患者，其中7％的患者只服用阿司匹林（ASA），93％的患者服用阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂（DAPT）。将这两类患者分别随机分为安慰剂组、利伐沙班2.5mgbid组和利伐沙班5mgbid组。主要终点事件为心血管死亡、卒中和心肌梗死。结果显示，在近期ACS患者中，与DAPT相比，加用小剂量利伐沙班可减少心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点；联合利伐沙班增加大出血或颅内出血，但不增加致命出血；利伐沙班2.5mg联合双抗在此领域效果更优。
GEMINIACS1为随机、双盲双模拟、活性对照、多中心、事件驱动性Ⅱ期研究。该研究纳入的ACS患者中，例患者入院前正在服用ASA+氯吡格雷，例患者则在服用ASA+替格瑞洛。在此治疗的基础上，随机分为利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷组、ASA+氯吡格雷组、利伐沙班2.5mgbid+替格瑞洛组、ASA+替格瑞洛组。主要终点事件为TIMI标准的出血严重程度。试验结果提示：与DAPT相比，利伐沙班联合P2Y12受体抑制剂治疗ACS患者，非CABG相关的TIMI临床显著出血发生率相似；无论选择氯吡格雷或替格瑞洛，联合利伐沙班或ASA，对大出血或探索性缺血性终点结果没有影响。
以上研究表明，在ACS患者中，利伐沙班可减少主要心血管不良事件，但易增加大出血；与P2Y12受体抑制剂的联合出血发生率与DAPT相似。
NOAC在冠心病合并房颤领域的应用
在冠心病合并房颤需行PCI的患者中，利伐沙班或达比加群与P2Y12受体抑制剂联合应用，较华法林三联治疗明显减少出血事件的发生率；而达比加群联合P2Y12受体抑制剂在血栓事件方面不劣于华法林三联疗法。
稳定性冠心病的抗栓治疗
阿司匹林是治疗稳定性冠心病的基础，可使心血管事件相对风险下降19％。相比于现有疗法的相对风险下降（RRR)，氯吡格雷在症状性心血管病方面优于阿司匹林(8.7％RRR)；氯吡格雷联用阿司匹林在症状性心血管病方面优于阿司匹林单药治疗(17％RRR)；替格瑞洛联用阿司匹林在心肌梗死方面优于阿司匹林单药治疗(15％-16％RRR)；沃拉帕沙与氯吡格雷+阿司匹林双联治疗降低血管事件优于氯吡格雷+阿司匹林(13％RRR)。然而，这些疗法仍存在一定问题：（1）氯吡格雷、替格瑞洛及沃拉帕沙在与阿司匹林联用的情况下会增加出血风险；（2）降低卒中的获益并不明确；（3）降低死亡率方面没有获益。
COMPASS研究纳入SCAD或PAD患者共例，随机分为利伐沙班2.5mgbid+ASAmgod组、利伐沙班5.0mgbid组、ASAmgod组。主要疗效终点为心肌梗死、卒中或心血管死亡的复合终点。结果显示，对于稳定性冠心病和外周血管病患者，利伐沙班取得更好的疗效结果和临床净获益。
NOAC在PAD领域的探索
PAD患者存在广泛的动脉粥样硬化，增加了其心血管和肢体不良事件的风险。尽管采取了有效的干预治疗措施，血管性事件发生率仍然很高。目前尚无治疗方法能明确减少主要心血管不良事件（MACE）和主要肢体不良事件（MALE）。
COMPASSPAD亚组主要研究利伐沙班2.5mgbid+ASAmgod组、利伐沙班5.0mgbid组与ASAmgod组比较，是否能减少MACE和MALE。结果提示，利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林，在减少MACE、MALE或截肢方面明显优于单用阿司匹林；尽管大出血风险增加，但致命性或重要器官出血风险无明显增加。
小 结
利伐沙班具有明确的抗动脉血栓的作用。对于动脉血栓（ACS/SCAD/PAD）患者，以上研究提示利伐沙班将贯穿治疗全程。在临床应用中，对于合并动脉疾病的患者，在进行静脉血栓栓塞预防、治疗或房颤抗凝时，优选利伐沙班进行抗凝治疗。梁岩教授指出，探索抗凝和抗血小板双重治疗策略，或许将成为动脉血栓领域新的研究热点。
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