「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。
作者：董燕/刘小晖/何晓春/张玉芳/姚婷婷
所在单位：甘肃省妇幼保健院
目的：分析穿透性胎盘植入孕妇的诊断、治疗方法及结局。
方法：对56例穿透性胎盘植入孕妇的流产次数、分娩次数及方式、产前影像学表现、分娩方式、产时和产后出血量、处理措施等进行回顾性分析。其中，剖宫产分娩26例，阴道分娩30例。
结果：剖宫产分娩孕妇≥3次流产史、前置胎盘及瘢痕子宫的发生率明显高于阴道分娩孕妇［69.2%（18/26）比23.3%（7/30）、50.0%（13/26）比20.0%（6/30）、69.2%（18/26）比13.3%（4/30）］，差异有统计学意义（P＜0.01）；两者孕次比较差异无统计学意义（P＞0.05）。剖宫产分娩孕妇产后出血、子宫切除术的发生率及产时出血量明显高于阴道分娩孕妇［92.3%（24/26）比40.0%（12/30）、46.2%（12/26）比3.3%（1/30）、（±）ml比（±）ml］，而产后介入治疗和产后清宫术的发生率低于阴道分娩孕妇［53.8%（14/26）比93.3%（28/30）和7.7%（2/26）比86.7%（26/30）］，差异有统计学意义（P＜0.01）。剖宫产分娩孕妇中，择期手术18例，急诊手术8例；择期剖宫产分娩孕妇术中出血量明显少于急诊剖宫产分娩孕妇［（±）ml比（±）ml］，差异有统计学意义（P＜0.01）；择期剖宫产孕妇子宫切除发生率低于急诊剖宫产分娩孕妇（7/18比5/8）。
结论：穿透性胎盘植入要做到早期诊断、充分准备，尽量选择最佳分娩方式，无手术指征孕妇尽量选择阴道分娩，对于既往有剖宫产史或合并前置胎盘的孕妇，应避免急诊剖宫产术，以减少产后出血量，降低子宫切除率。
胎盘；侵入性；诊断；回顾性研究
胎盘植入是临床上较为少见的极危重产科疾病。近年由于多次宫腔操作及剖宫产孕妇增多，穿透性胎盘植入明显增多等，患者常出现产时、产后出血，甚至继发休克、弥散性血管内凝血（DIC），严重者需要切除子宫，甚至危及孕妇生命。
回顾性分析我院年6月至年6月收治的56例穿透性胎盘植入孕妇的临床资料并进行分析，现将结果报道如下。
资料与方法
1、一般资料
56例穿透性胎盘植入孕妇均诊断明确，产前依靠彩色多普勒超声或磁共振成像（MRI）预测、产后或术后依据临床和/或组织学检查确诊：（1）彩色多普勒超声见胎盘内多个大小不等的不规则液性暗区（胎盘陷窝），胎盘呈虫噬样或硬干酪样表现；胎盘陷窝内血流丰富；胎盘后间隙消失，肌层与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失，胎盘后子宫肌层低回声带明显变薄或消失。（2）MRI：胎盘组织球形或不规则形占位突入肌层，子宫肌层局部明显变薄，子宫肌层内层结合带完整性破坏，局部模糊甚至中断。（3）产后或术后人工剥离胎盘不能部分或完全剥离，胎盘附着面与子宫肌壁间无明显界限。（4）胎盘组织病理学检查证实胎盘植入。56例孕妇中，剖宫产分娩26例，阴道分娩30例。
2、方法
采用回顾性调查分析方法，对孕妇的流产次数、分娩次数及方式、产前影像学表现、分娩方式、产时和产后出血量、处理措施等进行收集整理和分析。穿透性胎盘植入孕妇若无手术指征的尽量选择阴道分娩。剖宫产指征：完全/部分性前置胎盘、胎儿窘迫、骨产道异常、巨大儿、胎位异常（横位或足先露）、瘢痕子宫伴子宫下段厚度≤3mm、孕妇存在严重并发症不能经阴道分娩。产后出血量采用容积法及称重法相结合的方法。
3、统计学方法：
采用SPSS20.0软件进行统计分析，计数资料以构成比表示，比较采用χ2检验，符合正态分布计量资料以±s表示，比较采用t检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果
1、诱因及危险因素：
剖宫产分娩孕妇≥3次流产史、前置胎盘及瘢痕子宫的发生率明显高于阴道分娩孕妇，差异有统计学意义（P＜0.01）；两者孕次比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1不同分娩方式穿透性胎盘植入孕妇各危险因素比较
2、分娩过程：
剖宫产分娩孕妇产后出血、子宫切除术的发生率及产时出血量明显高于阴道分娩孕妇［92.3%（24/26）比40.0%（12/30）、46.2%（12/26）比3.3%（1/30）、（±）ml比（±）ml］，而产后介入治疗和产后清宫术的发生率低于阴道分娩孕妇［53.8%（14/26）比93.3%（28/30）、7.7%（2/26）比86.7%（26/30）］，差异有统计学意义（P＜0.01）。剖宫产分娩孕妇中，择期手术18例，急诊手术8例；择期剖宫产分娩孕妇术中出血量明显少于急诊剖宫产分娩孕妇［（±）ml比（±）ml］，差异有统计学意义（P＜0.01）；择期剖宫产孕妇子宫切除发生率低于急诊剖宫产分娩孕妇（7/18比5/8）。
讨论
胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，甚至穿透子宫肌壁或浆膜层侵及周围脏器，其中膀胱易受累，孕妇在分娩前如未能正确评估，可能会出现严重情况。
本研究结果表明，由于既往剖宫产史以及流产次数的增加，使子宫内膜损伤、炎性反应或瘢痕形成，再次妊娠时子宫蜕膜缺乏或发育不全，致胎盘绒毛穿透蜕膜侵入子宫肌层，胎盘植入的概率大幅度增加。避免无指征剖宫产手术，合理选择子宫切口，按解剖结构层次缝合，减少流产次数等损伤子宫内膜的操作，是预防胎盘植入的有效措施。
彩色多普勒超声是诊断胎盘植入的有效方法，对于有高危因素孕妇，应高度警惕胎盘植入的可能，如彩色多普勒超声提示胎盘内多个大小不等的不规则液性暗区，胎盘后间隙消失，局部血流丰富等胎盘植入的表现，需要更进一步了解胎盘组织是否侵及膀胱及前次分娩方式，进行评估后决定此次分娩方式。
胎盘植入治疗的两大挑战性问题是控制出血和分离侵入组织，选择合适的分娩方式可以有效地减少产时和产后出血量，降低子宫切除和产后感染的发生率。
本研究56例穿透性胎盘植入孕妇中无手术指征时尽量选择阴道分娩，30例阴道分娩孕妇产后出血量（±）ml，其中29例预后良好，仅1例行子宫切除术，是因为产前胎盘位于子宫后壁（部分前置），彩色多普勒超声仅提示胎盘内见不规则液性暗区，产后胎盘部分剥离，阴道出血多，遂行手剥胎盘，子宫收缩差，阴道出血多达ml，给予卡前列素氨丁三醇等促进子宫缩复，Bakri子宫填塞球囊导管压迫，纠正休克等治疗后，阴道仍有持续性出血，因休克无法进行介入治疗，遂行子宫切除。所以，分娩时避免手剥胎盘，如胎盘未娩出，则于产后行超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术，甲氨蝶呤可阻断胎盘的血供，胎盘组织可保持较长时间的药物高浓度，使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死，停止浸润性生长；而且子宫动脉栓塞术可以有效阻断子宫胎盘间的血液交换，使胎盘组织缺血、坏死，逐渐从子宫壁剥离。也可配合每日1剂生化汤（当归10g，川芎10g，桃仁9g，炮姜5g，炙甘草6g，黄芪20g，益母草20g）或米非司酮25mg/次、1次/12h治疗。孕妇应注意预防感染；每周复查血生化观察肝功能情况；隔日行彩色多普勒超声检查，了解胎盘组织与子宫肌壁间的关系以及血流信号，当血流明显减少后（2～14d），在彩色多普勒超声引导下行清宫术，术中以钳夹旋转牵拉组织为宜，切忌暴力操作，避免子宫穿孔，如组织粘连紧密，可行二次清宫，期间再次服用生化汤及米非司酮。
26例剖宫产分娩孕妇，术前依据彩色多普勒超声及MRI确诊24例，其中前置胎盘合并胎盘植入侵及膀胱10例，此10例孕妇术前均行膀胱镜检查放置输尿管支架，避免术中泌尿系损伤，并于术前行股动脉置管术，术中避开胎盘部位，取子宫纵切口取出胎儿后，超选择子宫动脉栓塞，依据胎盘植入的面积选择剥离/保留胎盘，6例因膀胱侵蚀范围大，剥除胎盘后子宫缺损大，缝合修补困难，行子宫切除术，术中出血明显少于其他16例剖宫产分娩孕妇。5例因入院时情况紧急，虽然彩色多普勒超声或MRI提示胎盘植入，但术前未充分评估，术中子宫切口位于胎盘附着处或手剥胎盘，术中出血凶猛，虽给予卡前列素氨丁三醇促进子宫收缩、局部缝扎止血、子宫动脉结扎术等，出血不能控制，遂行子宫切除术。1例剖宫产术后胎盘原位保留，术后行介入治疗，并给予预防感染等治疗，但术后7d彩色多普勒超声提示胎盘血流仍丰富，且有感染可能，患者出现发热，阴道分泌物恶臭，行子宫切除术，术后病检回报急性子宫内膜炎伴宫腔积脓。所以对于既往剖宫产史或合并前置胎盘的患者，应避免急诊剖宫产术，术前依据胎盘植入的程度、血流动力学状态以及孕妇保留生育功能的意愿，确定手术方案，备血，并请麻醉科、介入科、泌尿科等相关科室会诊，充分术前准备，术中依据术前彩色多普勒超声定位，避开胎盘取子宫切口，娩出胎儿，止血带结扎阻断子宫血管，对于部分性胎盘植入孕妇可人工剥离胎盘或局部切除，缝扎止血或修补缺损。完全性胎盘植入孕妇可行胎盘原位保留，术后行介入及药物治疗，但应高度警惕晚发性产后出血及严重感染的可能，必要时需行子宫切除术。植入面积大或侵及膀胱者可行术前股动脉置管术，胎儿娩出后行超选择子宫动脉栓塞，可以有效减少术中出血，术后促进留置的胎盘组织缺血坏死，从子宫壁剥离。
随着二胎政策的开放，以及近10年剖宫产率的上升，胎盘植入的发生率大幅上升，产科医生面临严峻的挑战，应尽量减少无指征剖宫产，剖宫产术中采取双层缝合子宫切口，避免术后子宫憩室的形成，降低瘢痕妊娠及穿透性胎盘植入的发生。对于胎盘植入孕妇应做到早期诊断、充分准备，尽量选择最佳分娩方式，减少产后出血量，降低子宫切除率。
专家介绍
董燕
董燕，产二科副主任，妇产科副主任医师。曾赴美国太平洋医学中心、北大一院进行产科临床培训。年获得“卫生系统岗位能手称号”。擅长围产保健、高危妊娠管理，妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症的诊治，对妊娠期合并症及危重症病人的抢救、难产的处理等有丰富的经验。
参考文献
[1]KassemGA,AlzahraniAK.Maternalandneonatalout头部白癜风擦什么药中科白癜风新年优惠享不停