段慧黎静尹倩刘萍陈春林
医院妇产科
正文
产妇，36岁，因“顺产后持续阴道流血20h”外院平车转诊入医院。育龄经产妇，孕3产2，因“停经39周，先兆临产”于外院住院待产，体重g，胎儿娩出后30分钟感胎盘无剥离迹象，遂行徒手剥离胎盘，剥离过程中感子宫下段前壁触及一5cm×6cm大小包块，质中等，蒂粗，约4cm×4cm，查剥离胎盘胎膜完整，产后阴道流血多，以血块为主，使用子宫按摩、欣母沛宫颈注射及肌注共3次、缩宫素共40U分次使用、垂体后叶素共24U分次使用，以促进子宫收缩，葡萄糖酸钙1g静推以增加子宫肌层敏感性。血常规检查结果如表1所示，提示血红蛋白81g/L，凝血功能检查提示PT12s，INR0.9，APTT33.9s，FIB3.18g/L，TT14.5s。予告病重，输入“O”型红细胞4U及血浆mL，并予阿奇霉素及甲硝唑抗感染。产后24h出血共计约mL，诊断：(1)产后出血；(2)妊娠合并子宫肌瘤。患者于产后第二日转至我院进一步诊治，拟诊为“产后出血，妊娠合并子宫肌瘤”急诊入院。
入院时产妇感心悸头晕，无视物模糊，无恶心呕吐，无腹胀腹痛。初步诊断：（1）产后出血；（2）妊娠合并子宫肌瘤；（3）贫血（失血性）；（4）孕3产2，妊娠39+2周，顺产后。查体：体温36.6℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/65mmHg。宫底脐上一横指，收缩好，按压宫底可见少量血液流出，探查阴道及宫腔可掏出凝血块，量约80mL，心电监测血压/66mmHg，心率波动于次/分，血氧饱和度98%，子宫收缩好。立即输注“O”型红细胞2U及血浆mL。急查血常规及CRP如表1所示；血浆D-二聚体测定（D-Dimer）21.93mg/LFE；凝血功能：纤维蛋白降解产物定量72.8μg/mL，血浆鱼精蛋白副凝试验弱阳性；心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶42U/L，肌酸激酶U/L，心型肌酸激酶53U/L，乳酸脱氢酶U/L。B超提示：子宫呈前位，宫底脐上一横指，肌壁回声不均，宫腔下段见不均质回声团，大小约78mm×50mm，与宫体前壁边界不清（图1a），CDFI：可探及血流信号由宫体前壁肌层入不均质回声团内。介入科会诊后建议行子宫动脉栓塞术以止血，并告知相关风险，产妇及家属表示理解，要求行子宫动脉栓塞术。
表1子宫动脉栓塞术前后血常规及CRP变化情况
图1患者子宫动脉栓塞术前（1a）术后(1b)B超影像
图2左侧子宫动脉造影图
3右侧子宫动脉造影
行双侧子宫动脉栓塞：用Seldinger技术成功穿刺右侧股动脉，置入5FCobra导管放置于腹主动脉肾动脉水平，造影提示：双侧子宫动脉增粗、迂曲，分支增多，子宫增大。退出导管，用5FCobra导管及微导管分别超选择至子宫动脉，造影显示情况如图2和图3，以明胶海绵颗粒（～μm一瓶、～μm一瓶）配置的混悬液分别栓塞双侧子宫动脉，造影示双侧子宫动脉血流明显变慢，远段分支未见显影。
术后予“头孢呋辛钠”并加用“甲硝唑”预防感染、尼美舒利消炎止痛、琥珀酸亚铁补血等对症处理，阴道流血明显减少，术后立即复查血浆鱼精蛋白副凝试验阴性。术后阴道流血少，最高体温38℃，继续予抗炎及物理降温对症处理，3h内体温降至正常。术后辅助化验结果变化如表1所示。患者于术后第6天，无阴道流血，无下腹疼痛，无寒战发热，检验检查结果未见明显，予出院。于术后1个月晚上阴道流出一肉样组织，大小约5cm×4cm×1cm，阴道流血少，遂至医院急诊，行清宫术，术后病理提示退变蜕膜样组织，未见明确绒毛及滋养叶细胞（图4）。清宫术后予克林霉素预防感染，于当晚出现发热，最高体温39℃，考虑产褥期感染，予头孢曲松钠抗炎治疗，并予排空乳房乳汁后体温逐渐下降至正常。复查血HCG＜0.mIU/mL。术后一个月两个月复查B超均提示宫腔内不均质回声，大小约6.1cm×1.5cm（图1b）。术后追踪复查血常规如表1所示。
图4介入术后清宫组织物病理提示退变蜕膜样组织
讨论
子宫肌瘤是妊娠期伴发的较为常见肿瘤,如何提供孕前咨询服务、医疗指导和实施不同处理原则和方案,成为产科医师必须面临的问题。妊娠合并子宫肌瘤占妊娠的0.1%~3.9%,在肌瘤患者中的发病率为0.5%~1%［1］。查阅国内外文献，相关报道非常少。
1.妊娠合并子宫肌瘤的处理原则
一般情况下，如在妊娠前发现子宫肌瘤，当肌瘤体积较小，未影响宫腔形态时，即使妊娠，一般也是予观察并不处理。但若子宫肌瘤较大，或影响宫腔形态乃至影响受孕的情况下，通常会先行子宫肌瘤剔除术等方式处理后再行妊娠［2-3］。而本文主要讨论妊娠后发现子宫肌瘤该如何处理。一般情况下，妊娠合并子宫肌瘤在孕早期B超检查时可以发现，而且随着妊娠进展，肌瘤随之增大乃至变性的可能性非常大，如何处理妊娠期子宫肌瘤是产科医生面临的棘手问题。而目前对于妊娠期无症状子宫肌瘤是采取观察还是积极治疗的研究仍然欠缺。因此大多数学者认为，引起宫腔变形的子宫肌瘤，不管是粘膜下子宫肌瘤还是肌壁间子宫肌瘤，均有导致早期流产的风险，妊娠合并子宫肌瘤的自然流产发生率达20%~30%,比无肌瘤者高2~3倍；多发子宫肌瘤者的流产率约是单个肌瘤者的3倍［4］，针对宫缩活动情况可以考虑抑制宫缩药物的应用。直至孕晚期，子宫下段以及宫颈部肌瘤可影响胎先露衔接和入盆,导致先露高浮及胎位异常，阻碍正常分娩。较小的子宫肌瘤不阻碍产道者，可经阴道分娩,一般不需特殊处理。
2.妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择
对较大肌瘤的处理意见尚未得到统一，有临床工作者主张对无症状子宫肌瘤者可期待至妊娠足月时自然分娩,或根据肌瘤生长的部位、胎儿及孕妇情况再决定分娩方式；部分学者认为大的子宫肌瘤可能影响子宫收缩,易发生胎盘滞留、出血和感染,还有可能因为不可控制的产后出血或产后感染而被迫切除子宫，因此推荐行择期剖宫产术；但也有部分学者认为如果肌瘤不阻碍产道可以考虑阴道分娩。经过多年的临床实践，妊娠合并子宫肌瘤者，产后出血的发生率较无子宫肌瘤患者要高出数倍，考虑无论是剖宫产还是顺产，只要未将肌瘤从子宫肌层中移除，均会影响子宫收缩。若在剖宫产时同时行子宫肌瘤剔除术，不仅会增加手术时间，而且因子宫解剖的变化，会增加术中出血，同样在缝合瘢痕处子宫收缩欠佳，一样会造成产后出血。这就使得临床医生进退两难。对于顺产的患者，在产程中的处理包括注意先露高低和胎方位及监测产程进展，及时发现难产和纠正难产。一旦胎儿娩出后发生产后出血，需果断使用加强子宫收缩的药物，密切观察阴道出血的情况，治疗措施除加强宫缩剂外还包括抗生素的应用。本例患者在外院产检并未发现子宫肌瘤，但分娩后即刻产后出血，根据手剥胎盘后宫腔内触及带蒂肿块，考虑粘膜下子宫肌瘤可能性大，为增强子宫收缩及暂时阻断肌瘤血供，外院已使用长效及缩宫素、前列腺素及垂体后叶素，但效果欠佳。根据患者情况考虑产后出血的原因主要为子宫肌瘤引起子宫收缩不良。产后出血的进一步加重，可能导致凝血功能障碍，引起DIC、失血性休克，综合考虑建议患者行双侧子宫动脉栓塞术。
3.妊娠合并子宫肌瘤产后出血的处理
治疗妊娠合并子宫肌瘤的产后出血重在预防和阻断。传统的治疗方法首选药物促进子宫收缩，如前文所提，常用的药物为短效缩宫素、长效缩宫素或前列素类药物，也是相对安全的药物。垂体后叶素是作用于子宫的一种激素，能有效促使子宫平滑肌收缩，从而达到止血的作用，但在使用垂体后叶素的过程中，会使卵巢也发生短暂性的缺血，从而使卵巢功能受损。本例患者在考虑妊娠合并子宫肌瘤的情况下，使用了较大剂量的垂体后叶素，因产后出血本身可使垂体缺血坏死导致垂体性激素分泌不足，导致席汉氏综合征，在此情况下大剂量使用垂体后叶素后也会因子宫动脉卵巢支供血受限而使卵巢血供受到影响，从而导致卵巢功能失调甚至卵巢坏死的情况，因此认为在妊娠合并子宫肌瘤产后出血时垂体后叶素应该慎用。其次一旦药物治疗失败，传统的治疗方法医院，一般会采取次全子宫切除术的办法，但这对于年轻产妇而言，确是一个致命的打击，尤其是目前二孩政策的放开，更多的年轻女性要求生育二孩的愿望也非常强烈，因此在能采取措施保留子宫的前提下需尽可能地保留子宫。保留子宫的方法有子宫肌瘤剔除术和子宫动脉栓塞术。陈桂瑜等［5］研究发现，子宫动脉栓塞术治疗粘膜下子宫肌瘤效果很好，在术后7d到3个月的过程中，会有肉样组织排出，经病理证实为坏死的子宫肌瘤。同时也提出，子宫动脉栓塞术后粘膜下肌瘤坏死后有出现宫腔内感染,导致子宫内膜的损伤或粘连的风险。患者往往出现持续的下腹痛,逐渐加重,有较多量的阴道分泌物,脓性或脓血性,有明显的异味,甚至是恶臭。这类患者通常是那些肌瘤较大,部分肌瘤排出,但仍有部分坏死肌瘤残留,如果治疗前宫腔和阴道内有隐匿的感染则很容易发生宫腔感染。本例患者在子宫动脉栓塞术后近1个月的时候有肉样组织经阴道排出，但未及时送检，至我院行急诊诊刮后病理提示是蜕膜样组织，未见绒毛和胚胎组织，清宫后B超也未见宫腔占位有丝毫减小的迹象，因此病理结果结合B超也进一步证实，宫腔内的组织物并非植入的胎盘组织，而是子宫肌瘤的可能性更大。子宫动脉栓塞术后，能在短时间内即有明显的止血效果，单从此方面看，子宫动脉栓塞术较子宫肌瘤剔除术有明显的优势。但是，子宫动脉栓塞术后患者出现了宫腔感染的表现，反复持续下腹疼痛，且在术后1个月有发热的症状，但是该患者同时也处于哺乳期，使用抗生素及挤出乳汁后体温下降，并不能完全肯定患者的发热就是因为子宫肌瘤变性坏死造成。因此积极抗炎治疗能有效缓解症状，同时也需密切追踪患者，了解有无阴道排出肉样组织，以及时送病理检查，明确病因。
产后何时行子宫肌瘤的手术尚有争议，因粘膜下子宫肌瘤可能在子宫动脉栓塞术后自行排出，此时无需进一步的手术操作；但部分患者因子宫肌瘤过大，可能导致嵌顿而无法排出，此时需借助适当的宫腔操作将坏死肌瘤取出；也有部分患者粘膜下肌瘤的蒂部较粗大，并未坏死离断，肌瘤不能经阴道排出，此时进行二次手术取出肌瘤就非常必要，但二次手术时间如何确定却无定论。有研究显示子宫肌瘤介入术后半年来评价疗效较为合适，因此，在无明显并发症的前提下可于半年后进行二次手术，但有并发症发生的前提下，需在积极抗感染后立即行二次手术将肌瘤取出。
一般粘膜下子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术后，肌瘤排出较为完整，子宫内膜修复能力强，基本不会在宫腔内形成明显瘢痕，不影响二次受孕。但仍需在下次妊娠前完善孕前评估。
综上，子宫动脉栓塞术治疗因妊娠合并子宫肌瘤引起的产后大出血，能较快的实现止血及促使肌瘤坏死，可作为临床上抢救的可供选择的治疗措施。
参考文献：略（详见白癜风口服什么药品哪家医院治疗白癜风好