病例特点
患者女，57岁，因“头晕3天”入院。
患者自述头晕伴左侧肢体阵发性麻木、左上肢上抬受限，言清语明，视物正常，急诊以“急性脑梗死”收入院。
既往史：高血压、颈椎病多年，左侧锁骨下动脉狭窄，右侧颈内动脉狭窄，未系统治疗。
神经科查体阳性体征：闭目难立症：（+）
磁共振
MRI：脑干多发梗死（左侧），前循环供血区多发梗死DWI：未见异常
颈动脉超声
患者右侧颈内动脉起始处内壁扁平均质等回声斑块形成（直径狭窄率70-99%），狭窄处血流花彩，血流速度/91cm/s，频窗填充，声频粗糙，狭窄远端血流速度及频谱形态均正常。左侧锁骨下动脉后壁均质低回声斑块形成（直径狭窄率70-99%），狭窄处收缩期峰值血流速度高达5m/s，频谱紊乱，声频粗糙。左侧椎动脉管径纤细、通畅且无狭窄，收缩期部分血流信号反向（图C），超声诊断为左侧锁骨下动脉II期盗血。TCD
前循环TCD未探及异常。左侧椎动脉V4段血流信号完全逆转，提示为左侧锁骨下动脉III期盗血，右侧椎动脉呈代偿性增快血流频谱改变，基底动脉血流速度及频谱形态均正常。
为什么同侧椎动脉颅内、外盗血程度不同？--椎动脉有丰富的侧支，在侧支的“补给”下，血流压力梯度的变化导致上述盗血程度不一致。
头颈血管CTA
CTA提示左侧锁骨下动脉中-重度狭窄，右侧颈内动脉起始处重度狭窄，左侧椎动脉纤细。
术后超声复查
左侧锁骨下动脉支架术后第4天，患者自述左侧颈肩部术后开始持续性疼痛，复查超声显示术后左侧锁骨下动脉官腔通畅，血流速度及频谱形态恢复正常。
左侧椎动脉V1段及V2段近端可见新鲜活动血栓形成（图A)，其内未探及确切血流信号。
继续沿V2近端向远心端扫查可见稀疏血流信号（侧支注入、颈部中立位）且血流双向呈低速高阻改变(图B、C)，考虑远端存在重度狭窄或闭塞（侧支前后椎动脉均存在重度狭窄或闭塞）。
左侧椎动脉出枢椎横突孔后可见多条侧支注入（图A），椎动脉呈低速高阻双向血流频谱改变，越过寰椎后弓椎动脉呈低流速低搏动血流信号改变（颈部中立位），考虑V3段存在重度狭窄或闭塞。
综上考虑左侧椎动脉节段性闭塞伴血栓形成（夹层可能性大）
小结
术侧椎动脉血栓形成的原因考虑夹层可能性大，该患者术前超声提示左侧椎动脉为非优势侧椎动脉，管径2.2mm，右侧管径3.5mm，有文献报道纤细椎动脉存在自发夹层风险。术后给予双抗治疗，定期复查颈动脉超声。
血管超声可以实时、动态对血管二维结构及血流动力学变化进行准确评估，同时重视术前评估主动脉弓、锁骨下动脉与椎动脉的解剖位置关系对DSA术中推送导丝方式有一定的指导意义。术前术后超声连续评估可充分评价手术效果，对发现的问题及时提示临床采取措施干预，在预估患者结局、降低手术风险中起到一定作用。
超声为无创检查，便捷、重复性高，可对检查结果反复对比，是支架术后患者复查的首选检查。
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