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栓塞的分期与发展过程栓塞即刻
●时间：0~1h
●症状：
地图样变化，即沿动脉的走向，出现红色显影（图4-28），注射的当时即可出现明显的栓塞症状，此为诊断动脉栓塞的重要标准，若同时伴有周围皮肤的缺血、发白、红肿、瘀青等症状，即为花斑样变化（图4-29）。
图4-28栓塞即刻，鼻部玻尿酸注射后约15min，沿滑车上动脉有红色显影，出现“地图样变化”
图4-29栓塞即刻，鼻部玻尿酸注射量过多，鼻头及鼻背部分区域发白，出现“花斑样变化”
栓塞早期
●时间：1~24h
●症状：肿胀加剧，出现明显的远端转移，地图样变化、花斑样变化等栓塞症状更为明显（图4-30a）。
图4-30a栓塞早期，不明品牌玻尿酸注射后第1日，出现典型的栓塞症状，花斑样变化
栓塞中期
●时间：注射后1~3日（注射当天不计或当成第0日，2h后为术后第1日）。
●症状：栓塞早期未得到及时治疗，栓塞的面积基本固定，不再有明显的扩大，而已栓塞部位的症状加重，组织水肿严重，出现缺血症状，开始有坏死的趋势（图4-30b）。
部分患者皮下组织已开始出现坏死液化，并通过皮脂腺排出，出现类似粉刺样的脓肿颗粒（图4-30c），俗称“冒白点”。
图4-30b栓塞中期，同一患者未得到及时处理，注射后第3日，花斑样变化及肿胀进一步加重，鼻尖皮肤开始出现坏死的趋势
图4-30c另一个患者的栓塞中期症状，注射后第3日，鼻尖出现粉刺样脓肿颗粒（冒白点）
栓塞晚期
●时间：注射后3日
●症状：栓塞中期仍未得到及时的治疗，出现明显的皮肤坏死症状（图4-30d）。注射后第3日常常是一个关键的节点，在这之前，较少出现大面积的皮肤坏死，及时治疗，患者痊愈后，除早期的色素沉着外，后期基本可不留任何痕迹；而术后超过3日的患者，一旦出现皮肤坏死，则愈合后会留下不同程度的瘢痕。
图4-30d栓塞晚期，注射后第5日，该患者仍未得到应有的治疗，鼻头皮肤已出现坏死
栓塞恢复期
●时间：经合理治疗后或经机体自行破溃排出后。
●症状：通过治疗，经人为地释放（或溶解）减压后（图4-30e~g）或经机体自我的排异反应（图4-31a），形成破溃，排出异物后，组织水肿减轻，血运逐渐恢复，进入创伤修复期（图4-31b）。根据损伤的严重程度、修复过程，修复后效果各不相同。
栓塞预后
栓塞的预后与栓塞的部位，注射材料的种类、纯度，栓塞的严重程度，是否及时治疗，患者自身的修复水平等多种因素相关。
早、中期的栓塞只要及时得到妥善治疗，大多可有较好的恢复结果。
还有一些并不严重的栓塞或本身自愈力超强的患者（图4-32a），可自行消肿（图4-32b），局部可能出现一些小脓点（图4-32c），然后自行愈合，早期稍留色素沉着，后期基本无明显痕迹（图4-32d）。
倘若延误至晚期才进行处理，只要出现了皮肤的坏死，就会有不同程度的瘢痕，而瘢痕一旦产生，即相伴终生（图4-33a~c）。
栓塞的分级（表4-1）有时在临床上为了方便，仅从临床症状上对栓塞进行分类，大致可分为轻、中、重3个等级（表4-1），在同一部位的几张对比图中，可清晰看到不同栓塞级别的特点（图4-34a~c）。
动脉栓塞与静脉栓塞
动脉栓塞的症状出现较快，注射后即刻即可出现局部发白、地图样变化或花斑样变化，转移速度快，栓塞范围大，毛细血管指压反应迟饨，与玻尿酸颗粒直接或间接进人动脉血管内有关（图4-35a、b），栓塞症状大多比静脉栓塞要严重（图4-36a、b）。
●静脉栓塞：
静脉栓塞的局部皮肤颜色加深，毛细血管指压反应加快，除有玻尿酸颗粒进入血管内的因素外，更多与周围组织水肿形成的压迫有关，栓塞范围小，多局限于受压部位，并不出现转移（图4-36a）。静脉栓塞症状一般较动脉栓塞要轻，但若不及时处理，同样会出现严重的并发症（图4-36b、c）。
●混合性栓塞：
动脉栓塞与静脉栓塞常合并出现，先出现典型的动脉栓塞症状，然后在动脉栓塞引起严重的组织水肿后，出现压迫性的静脉栓塞症状（图4-37）。
栓塞的鉴别与诊断治疗栓塞的关键是尽快诊断、及时治疗，越早治疗愈后越好。
中、晚期的栓塞，因症状明显，较容易鉴别。难的是早期，甚至是即刻的诊断，在临床上，因诊断不及时，未得到尽快治疗的栓塞案例数不胜数。栓塞最容易与正常的肿胀混淆。
与正常的红肿、瘀青相鉴别
●术后正常的肿胀颜色均匀，以注射点为中心均匀向两边扩散，颜色逐渐变淡（图4-38a），立即冰敷片刻即可见症状明显减轻，通常术后第1日最明显，术后第3日迅速消肿；而栓塞大多呈花斑样变化，即刻冰敷后，肿胀可能稍有减轻，而花斑样的变化基本不变，甚至还会加重（图4-38b）。
●术后正常的瘀青多出现于术后1~2日，由红肿转化而来，范围局限，一般以针孔为中心均匀向四周扩散，范围较小，颜色逐渐变深，甚至可近黑色，3日后颜色开始逐渐变浅，并慢慢消失（图4-39a）；栓塞除针孔处周围有瘀青外，还常见到有远端的花斑样变化（图4-39b）；
●不要被表面的瘀青和肿胀所蒙蔽，要看清本质特征（图4-40a、b）。
疑似栓塞
在临床上，时常会有很多的干扰因素影响诊断，有些现象与花斑样变化极其类似，要在早期准确鉴别是否栓塞颇有难度：
●由于操作时的按压会出现临时的轻度红肿，尤其是一些敏感皮肤体质的患者，经塑形按捏，皮肤表面会出现红斑；
●过量注射或消肿导致局部压力增大，有可能会形成局部血运不畅而导致皮肤发白的现象（图4-41）；
●有一些医生在操作时喜欢先使用含肾上腺素的利多卡因注射局麻，注射后血管收缩，易出现局部发白的现象，与动脉栓塞缺血的泛白极其相似；
●在注射后，因注射过多或出血，导致局部压力增大，血管代偿性扩张以提高血供能力，常出现表面血管走行区发红等症状，称为血管应激性反应（图4-42），为正常生理变化，不必治疗即可自行恢复，但其初期症状极易与栓塞混淆，常令人生畏，实在难以鉴别时，应立即冰敷，并观察其变化，再作诊断；
图4-43a光线的影响1.在头灯的照射下的局部发白，实际上作者仅在画线设计，尚未开始注射，不可能存在栓塞，有些远程求助的照片，仅靠照片局部发白的表现，实难以判断是栓塞引起，还是摄影灯光引起的错觉，难免误诊
●远程就诊时，受拍摄的环境、灯光、角度、患者原本皮肤的色泽、质地的影响，均会对照片中症状的判断有干扰，难以准确诊断（图4-43a、b）。
图4-43b光线的影响2.作者远程接诊的1个术后即刻，疑似栓塞的案例，拍摄光线不佳，难以判断，后经证实并未栓塞
因此，如何将栓塞的肿胀、瘀青与术后正常的红肿、瘀青区分开并非一件容易的事，尤其是在一些非典型的情况下，一般只有两种选择：
（1）密切随诊，一旦出现栓塞恶化的趋势，立即进行治疗；
（2）遵从“宁可错杀一千，不可放过一个”的原则，对一切疑似栓塞的症状均按栓塞处理，作者在远程救治一些“黑针会”医生所致的栓塞时，由于照片模糊不清，又无法对患者面诊，不得已常以此为准则，以免延误救治时机；
（3）无论有无出血，是否栓塞，术后即刻“冰一冰”，多观察，总是有益的。
隐匿性栓塞
有一类栓塞的进程缓慢，早期轻度的栓塞根本无法察觉，2~3日后才出现明显的栓塞症状（图4-44a~c），极难预测，因此术后的回访不容忽视。
栓塞早期诊断的3个金标准
o地图样变化或花斑样变化
只要出现了沿血管走向的红色显影，即地图样变化，即使范围不大，肿胀不严重，也基本可诊断为栓塞（图4-45）；若症状稍重连成一片（图4-46）或与周围部位的白色明暗相交（图4-47），形成花斑样变化，更易确诊。
下游远端转移
出现沿血管走向远端转移的红色显影，即可确诊为栓塞（图4-48、图4-49）。
上游远端出血
o上游远端出血
若有上游远端的小血管出血，往往提示下游存在着栓塞，是因下游血液不畅，导致上游局部血压过高，某些脆弱的小血管承受不了压力而爆裂出血（图4-50a~c）。
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