下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans，ASO)是动脉粥样物质不断扩大和继发血栓形成导致的动脉管腔的狭窄、闭塞性病变。下肢ASO是外周动脉阻塞性疾病中最常见的疾病，最易受累的部位包括小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，其中股腘动脉发病率最高。临床表现以间歇性跛行、静息痛、难治性溃疡等下肢缺血、坏死等症状为特点。下肢ASO的治疗可分为手术治疗和非手术治疗。方法很多，但都有不足之处，如非手术治疗尚缺乏理想的药物，手术治疗后再狭窄的问题未能很好地解决等。近年来，随着医学分子生物学的发展，中医药治疗的精细化科学化，基因治疗及干细胞移植，中医药提取物软化溶解斑块等治疗下肢ASO得到了广泛深人的研究，并在临床上得到了部分应用。下肢ASO治疗的基本原则为：①控制疾病的发展；②通过促使侧支循环的形成来改善下肢的血供；③保护下肢和足部免受损伤；④减轻缺血性疼痛；⑤处理缺血性溃疡。需要强调的是，并非所有的ASO患者均需手术治疗，在50岁人群当中仅有2％～3％的患者存在下肢缺血症状，而在间歇性跛行患者当中，仅10％～15％的患者病情会迅速恶化。因此，对绝大多数下肢动脉硬化闭塞症患者应采取药物治疗
1非手术治疗
1．1一般性治疗
包括控制治疗ASO的好发因素，如戒烟、控制高血压、降血脂治疗、控制血糖等。同时要注意肢体保暖、加强运动疗法，并可以试行高压氧治疗等。
1．2特殊药物治疗
近年来．对于下肢ASO进行药物治疗明显增加，目前一些老药已被废弃．而一些新药正在临床试验中。总之．目前具有明确疗效的药物并不很多。
1．2．1血管扩张药过去30年中曾被广泛用于治疗ASO，其中包括盐酸罂粟碱、烟酸以及近年来开发的5一羟色胺阻断剂及前列环素类药物等。
1．2．2抗血小板药近年来研究表明，血小板在动脉硬化及血栓的发生过程中起到了重要的作用。传统的抗血小板药物，如阿斯匹林、潘生丁等可明显改善有症状性血管病患者的生存率，使死亡率降低了15％，心肌梗塞的发生率降低了3O％。
1．2．3改善血流动力学的药物血管疾病患者的血液滤过性及血红细胞的变形能力均下降，己酮可可碱(pentoxifyl—line)可以降低血液粘滞度，增加血细胞的变形能力，有效地改善微循环。大量临床调查结果显示，约有1／3～1／2伴跛行的ASO患者应用该药后，可减轻静息痛，治疗反应与合并糖尿病与否无关，行走距离亦明显增加。目前，该药已被美国食品医药管理局列为治疗ASO有明确疗效的药物。
1．2．4降纤酶类药物如蝮蛇抗栓酶、胰激肽释放酶等具有纤溶作用，能降低血液粘度、降低血小板、扩张小血管及促进侧支循环建立等作用。
1．3中医药治疗：辨证分型与治疗1、寒凝血滞型证见趾（指）温降低，肢端怕冷，触之冰凉，遇冷疼重，夜间痛剧。重者出现坏疽，肢端溃烂、脱落。凡疼痛剧烈，患肢冰冷，皮肤青紫者常以乌头桂枝汤温通经脉以祛积寒；手足冷痛，上肢尤甚，皮肤苍白投当归四逆汤扶助心阳以驱寒凝，兼有肢体麻木者用黄芪桂枝五物汤温经活络；四肢冷痛，下肢为甚者常用白术附子汤温暖下元。若兼有脾胃虚寒诸证者，则结合温补脾阳，常用理中汤、《本事》温脾汤温中宫以暖四旁。刘继前教授认为：人体阳气，根于肾、充于脾、行之于心。因此宜兴肾阳、补脾阳、通心阳以祛寒凝。粗略缉计，此型约占此病的75%以上，兴阳祛寒，温经通脉法是治疗本病的基本治法。2、气血瘀阻型兼有肢端稍冷，肢体酸胀者，常以身痛逐瘀汤为主。3、阴虚化热型证见患肢红肿，局部发热，疡久不愈，脓液腥臭，疼痛较剧，手足心发热，脉细数。治以清热养阴解毒.4、湿热蕴毒型证见患肢局部红肿有灼热感，疡面渐大，味臭，脓多而黄稠，疼痛剧烈，夜间尤甚。此当急用清热解毒利湿方剂
5、气血两虚型证见体质消瘦，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥，趾（指）甲厚脆，溃疡面暗红，脓液稀少，久不愈合，疼痛绵绵，脉多沉弱无力。常以补养气血的人参养荣汤、炙甘草汤等治疗。6、正虚邪陷型证见面容憔悴，精神疲惫，患趾（指）暗灰或黑干枯萎，溃疡深陷，脓液淡灰稀薄，外露骨质变黑，久不愈合。常以扶阳气、补精血的阳和汤加黄芪治疗。7.北医院刘继前教授总结前人治疗动脉硬化闭塞经验独创的中药离子定向渗透，中西医结合溶栓通络治疗体系，可使药物以离子形式定向渗透到闭塞的部位软化分解斑块最大程度增加血流速度建立好的血液通路及侧支循环大大降低了支架带来的风险及术后再狭窄，可根据病情适当选取.2介入治疗
年Dotter等11首先应用介入放射方法治疗动脉粥样硬化血管狭窄性疾病，初期其主要方法是用轴导管法经皮经腔血管成形术(PTA)，其后逐渐发展成为球囊血管成形术和激光血管成形术。在激光血管成形术中又有氩激光、氧化碳激光以及准分子激光等。为血管狭窄或闭塞开创了新的治疗领域。近年来有人为防止PTA后的再狭窄、血管壁的弹力回缩、血管内膜撕裂或夹层引起的急性闭塞而采用钛一镍记忆合金支架、自动膨胀不锈钢支架和球囊膨胀支架加以支持，使PTA技术又向前推进了一步。年Kensey等用一种尖端可弯曲并能高速旋转的导管对狭窄性病变进行旋切治疗，当然也有人用低速旋转的导管进行旋切治疗ASO，称为经皮动脉内粥样硬化斑块旋切术(PAC)，为介入治疗增加了新内容。选用这些方法时应严格掌握适应证，才能取得理想的效果。具体地说，对于ASO患者选用PTA时主要的适应证为腹主动脉远端局限性动脉粥样硬化性狭窄；与主动脉分叉有一定距离的髂动脉1．0～2．0cm长的中心性高度狭窄；股浅或股深动脉2．0～4．0cm长的狭窄或闭塞；胭动脉或股动脉较短的孤立性狭窄或闭塞。当然，随着医疗技术的不断提高．这些适应证在具体患者也在不断放宽。激光对ASO的再通性治疗主要是作为PTA的辅助治疗手段。PAC主要应用于髂动脉、股浅动脉及胭动脉的病变，低速旋转PAC比高速旋转PAC更安全。
3外科治疗
下肢缺血性疾病的内科治疗和介入疗法均有一定的适应证，而对于严重的间歇性跛行、缺血性静息痛及组织缺血坏疽等均应及时采用手术疗法。选择何种术式应考虑：①病变形态、部位、性质；②手术危险性；③既往治疗(即旁路术或血管扩张成形术)；④患者预计生存期；⑤医疗条件与医生的经验。现将常用术式分述如下。
3．1动脉内膜剥脱术
正确掌握手术适应证十分重要。一般认为，病变仅局限于髂动脉分叉处时可行动脉内膜切除术。横行或纵行切开动脉后，行内膜切除，范围包括管壁外弹力层，病变内膜需全部剥脱，将剥脱边缘的内膜予以缝合固定一般可以直接关闭动脉切口，必要时可行补片防止管腔狭窄。
3．2主一股动脉旁路转流术
采用人工血管行从肾下腹主动脉到腹股沟区股动脉的旁路移植，已经成为治疗主一髂闭塞病变的标准术式。主动脉的近端可行端一端吻合，也可做端一侧吻合，端一端吻合通常适用于有瘤样变或者腹主动脉的闭塞已经累及到’肾动脉水平的患者。该术式的优点是符合血流动力学的生理要求，术后具有较高的远期通畅率。
3．3股-腘动脉旁路转流术
动脉硬化病变可以累及股总动脉、股浅动脉以及胭动脉、胫动脉，但是病变发展到引起狭窄、闭塞、血流显著减少的程度还要很长时间。因此，股一胭动脉旁路架桥治疗股胭动脉硬化闭塞的适应证一般选择为：①间歇性跛行距离在m以内，药物治疗无效；②保守治疗不能缓解的中度或重度静息痛；③难以治愈的足或趾的溃疡或坏疽。术前的血管造影是决定手术方案的重要检查方法，在没有显示下肢远端胫腓干血管时，不应轻易放弃血管重建术，我们的经验是行脉冲流出道试验(PGRtest)或术中血管造影。术中根据患者病变范围可行股总动脉一腘动脉旁路转流术、股总动脉一胫后动脉旁路转流术、股浅静脉一胫前动脉旁路转流术及股总动脉一胭动脉一胫后动脉跳跃式旁路转流术等。移植血管可采用倒置大隐静脉、人工血管及大隐静脉一人工血管联合移植。自年Leather报告原位大隐静脉旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症之后，该术式得到了广泛的临床应用。但原位大隐静脉旁路移植并不能取代倒置大隐静脉移植手术，研究证实，两种手术的远期通畅率无显著差异。从移植材料看，自体静脉目前仍是最理想的血管移植物．其远期通畅率(4年)接近7O％。但是在高危患者进行股一胭旁路手术特别是膝上股一胭旁路移植术时，应用人工血管，使手术简化、减少创伤，同样可以取得良好的效果。
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