本期同大家一起学习日本学者刚刚发表在JAT杂志上的一篇报道，JAT（JournalofAtherosclerosisandThrombosis）为日本动脉硬化协会的官方期刊。
该文介绍采用直接穿刺闭塞段动脉，治疗复杂下肢动脉闭塞的可行性及安全性经验。研究中共纳入11例症状性周围动脉疾病患者，这些患者都是在常规顺行开通失败后，由于没有其它合适的穿刺点，而选择直接穿刺闭塞血管。
直接穿刺闭塞动脉方法
局麻下，穿刺股浅动脉中段，采用20G穿刺针（Medikit公司，日本），如血管有钙化则在透视定位下穿刺(下图A/B)，如无钙化则在超声引导下穿刺(下图C)。
穿刺成功后置入Hi-TorqueCommand18ST(Centure医学公司，日本)，此导丝为开通导丝，远端支撑力强（4g），头端可塑形。导丝成功进入闭塞段血管后(下图A)，微导管（Tokai,日本）配合6F鞘（Nipro，日本）跟入血管内(下图B/C)。之后沿6F鞘送入6FBrightTipSTR作为支撑导管，然后采用IVUS引导下技术开通血管。术后该穿刺点使用强生的Exoseal血管闭合器（Cordis,美国）止血。
结果
11例患者中，按照症状分：4例为间歇性跛行，7例为严重肢体缺血；按照病变部位分：8例逆行穿刺闭塞的股浅动脉，治疗主髂动脉和股浅动脉完全闭塞，同时股总动脉受累（下图A）；另外3例为股浅动脉闭塞且远端有问题，采用顺行穿刺股浅动脉开通腘动脉-膝下动脉，而放弃股浅动脉近端（下图B）。
11例患者中，10例获得成功。失败的1例为6F鞘无法跟进，考虑为钙化严重，将穿刺点移到远端后获得成功。所有患者穿刺点止血均成功，平均止血时间为4.8分钟。没有并发症及住院期间的死亡。
技术细节回顾
直接穿刺技术在股腘动脉支架再狭窄中应用较多，穿刺支架后穿刺针相对稳定，导丝也容易跟入。本报道中作者多次强调要使用20G穿刺针配合Hi-TorqueCommand18ST导丝。如果采用静脉留置针配合0.的导丝，由于静脉套管针可视性差及支撑力不够，外套管很难跟入（下图A）；如果采用20G穿刺针配合0.导丝，导丝太软很难前行（下图B）。
在置入动脉鞘环节，作者强调要使用6F鞘配合同轴微导管跟进，否则导丝与鞘之间铆合不佳难以跟入。
在导丝开通环节，作者采用IVUS导引下开通，安全可靠，造影剂用量少，这种方法也是作者所在单位的传统，既往也有文章发表；在穿刺点处理上，作者使用Cordis的Exoseal血管闭合器，由于穿刺点选择在闭塞段，没有回血，所以该闭合器的使用无法完全按照常规操作来，作者是在透视下查看指示线完成操作的。这款闭合器不在血管内留任何东西，是相对其它闭合装置的优势。
典型病例
上图所示为一80岁女性患者，右侧第一足趾溃疡伴有静息痛，既往2次右侧股腘旁路手术。造影见右侧股浅动脉长段完全闭塞，腘动脉仅有P2段，合并膝下多分支病变。股深动脉形成多个侧支循环。顺行股动脉开通失败后，穿刺闭塞的右侧股动脉，成功开通右侧腘动脉、胫前动脉及足底弓。术后第一足趾溃疡愈合。
感悟
1、受到术者经验、逆穿熟练程度、手术设备器材、患者经济条件等多因素影响，对于术式的选择不同医生会有不同见解。读过此文后，对于复杂的下肢动脉闭塞患者，如果常规顺行开通困难，逆行穿刺又没有理想的穿刺点时，上述报道中的方法不见得最优，但可以作为一个选择；
2、作者使用的穿刺针，换用Cook的21G微穿针配合V18导丝；微导管换用为2.6F的CXI支撑导管估计也行；穿刺点所在的闭塞段如果并没有开通，没有血流则闭合器意义不大。
3、动脉硬化无法逆转，介入治疗的目的仅是改善患者的缺血症状，所以没有必要追求解剖上或影像学上的完美，能通过最简单的办法减除或减轻患者的痛苦足以。
有理解不对的请大家批评指正！有兴趣的同道建议详细阅读全文。
原文：