主编按语·张洪亮教授
产甲胎蛋白胃癌(alpha-fetoprotein-producinggastriccarcinoma，AFPGC)是一种特殊类型的胃癌，发病率极低，在我国胃癌中的发病率仅为2.3%-4.6%[1]。自Bourreille[2]年首次报道了AFPGC肝转移，学者们开始逐渐认识到胃癌、肠癌、胆囊癌、肺癌等均可不同程度产生AFP，其中以胃癌产生AFP的概率最高[3]。AFPGC具有独特的临床特征：侵袭性强、生物性行为差、易发生肝及淋巴结转移、预后不良，且易被误诊为肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）。
本期执行主编
第三期
张洪亮教授力荐：《产甲胎蛋白胃癌个案报道》
本文作者：新疆医院何文婷张洪亮
正文如下
我院收治1例产AFP胃癌，现报告如下。
临床资料
患者，张某，男性，77岁，年8月因右上腹肿块伴疼痛，医院完善CT检查提示左肝低密度占位，考虑原发性肝癌；胃小弯等密度结节，考虑胃间质瘤、胃平滑肌瘤、胃淋巴瘤。医院进一步完善CT、MRI、胃镜等检查后明确诊断：原发性肝癌cT4NxM1IV期腹腔转移；胃中分化腺癌，拟行索拉菲尼靶向治疗、替吉奥单药化疗，患者因经济原因未接受。年11月就诊我科，实验室检查：癌胚抗原：6.22ng/ml，甲胎蛋白ng/ml，甲、乙、丙肝均阴性。完善肝脏病灶穿刺活检术，病理提示中分化腺癌。修正诊断：胃中分化腺癌IV期肝转移her-2(-)。
治疗经过
年11月至年12月行SOX（奥沙利铂mgivgttd1+替吉奥胶囊60mgpobidd1-14、/3w）方案化疗2周期，2周期后实验室检查：癌胚抗原：5.14ng/ml，甲胎蛋白ng/ml；RECIST评效:肝脏病灶SD-，胃窦病灶PR；化疗耐受性良好。年1月至年3月医院原方案化疗3-5周期。5周期后实验室检查：癌胚抗原：3.40ng/ml，甲胎蛋白ng/ml；RECIST评效:肝脏病灶SD+，胃窦病灶PR，化疗耐受性良好。年4月患者死于消化道出血。RECIST评效见图1。
图1RECIST评效
讨论AFPGC是胃癌中一种罕见的特殊类型，是指：血清AFP≥20ng/mL或免疫组化AFP阳性的患者。胃癌产生AFP的原因尚无定论，有学者认为食管、胃、结直肠等与肝同属原肠衍生物，胃癌中的少数癌细胞可向肝细胞分化，进而产生AFP[4]。AFPGC发病率极低，却有着独特的临床特征，较为公认的是：生物学行为差，易发生肝、淋巴结转移，恶性程度高，预后不良，易被误诊为原发性肝癌。
胃癌中有两种特殊类型，除了AFPGC以外，另一种是胃肝样腺癌（hepatoidadenocarcinomaofthestomach,HAS）更为罕见，国内发病率0.39%，是指：病理形态具有肝细胞癌分化特征的原发性胃癌，与AFPGC有区别也有交集，不在本文论述的范围之内。
既往研究发现AFPGC患者的肿瘤侵犯深度更深、淋巴结转移和远处转移的患者比例更高，发现时往往分期偏晚，肝转移、腹膜转移率明显高于普通胃癌，且体质偏差，接受手术和化疗的机会远低于普通胃癌。AFP水平与患者预后显著相关，有研究者按照AFP水平20ng/ml、AFP水平介于20-ng/ml、AFP水平ng/ml的标准进行分组，发现随着AFP水平升高，患者5年生存率显著降低[5]。因而对AFP水平较高的患者提示预后不良，建议使用有效率更高的治疗方案，酌情考虑联合靶向治疗，随访策略也应与普通胃癌有所不同。
AFPGC易被误诊为HCC，对无肝炎、肝硬化、生殖系统肿瘤的AFP升高患者，发现肝脏结节应考虑有AFPGC的可能，应行胃镜排除，并建议同时行肝脏结节穿刺术明确病理。AFPGC总体治疗原则参考普通胃腺癌。所有胃癌患者都建议术前、术后常规进行血清AFP筛查。AFPGC易发生肝转移，导致多数患者确诊时已经失去手术机会，是否需行新辅助化疗尚无定论。由于手术是明确可改善患者预后的方法，医院张小田教授认为：对于可达到R0切除的患者并不建议行新辅助治疗，应尽早手术[6]。有学者认为AFPGC无论分期早晚都应行术后辅助化疗[7]。但是对于化疗方案尚无定论。Kochi[8]的研究显示FLEP方案（氟尿嘧啶＋顺铂＋依托泊苷＋亚叶酸钙）在AFPGC中的疗效优于普通胃癌。对于AFPGC伴有肝转移的患者，可考虑肝动脉化疗栓塞术（transcatheterarterialchemoembolization,TACE）、射频消融术（radiofrequencyablation,RFA）等方法积极控制肝脏转移灶。日本学者报道过1例AFPGC患者接受TACE术后生存时间超过2年，并且认为TACE治疗可能比全身化疗更能改善AFPGC肝转移患者的预后[9]。除肝转移之外，腹膜转移往往伴有腹腔积液，也是影响患者生存的一个重要因素，中医药在控制浆膜腔积液方面具有独特的疗效，可考虑联合中医药治疗控制腹腔积液，减少反复穿刺，提高患者生活质量。Tatli等[10]研究显示AFP较CEA在AFPGC的诊断及随访中起着更为重要的作用。对于AFPGC患者的随访，建议缩短随访间隔，每个月复查AFP、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9），每两个月复查影像学检查。对于AFPGC的内科治疗我们仍知之甚少，需要高质量、大规模的临床试验提供更多的循证医学证据，以期改善AFPGC的预后。
参考文献
[1]WangD,LiC,XuY,etal.Clinicopathologicalcharacteristicsandprognosisofalpha-fetoproteinpositivegastriccancerinChinesepatients[J].Internationaljournalofclinicalandexperimentalpathology,,8(6):-.
[2]BourreilleJ，MetayerP，SaugerF，etal．Existenceofalpha-feto-proteinduringgastric-originsecondarycanceroftheliver［J］．PresseMed，，78(28):-．
[3]Su,Jiann-Sheng.Clinicopathologicalcharacteristicsinthedifferentialdiagnosisofhepatoidadenocarcinoma:Aliteraturereview[J].WorldJournalofGastroenterology,,19(3):.
[4]HiroshiIshikura,KojiKirimoto,MikihiroShamoto,etal.Hepatoidadenocarcino-masofthestomach:ananalysisofsevencases[J].Cancer,,58:-.
[5]LinHJ,HsiehYH,FangWL,etal.Clinicalmanifestationsinpatientswithalpha-fetoprotein-producinggastriccancer[J].CurrentOncology,,21(3):e.DOI:10./co.21..
[6]王雅坤,张小田.产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌[J].中华肿瘤杂志,39(11):-.
[7]田蓝天,姚珂,吴傲.32例产甲胎蛋白胃癌回顾性分析[J].中国现代普通外科进展，14（6）：-
[8]KochiM,FujiiM,KaigaT,etal.FLEPchemotherapyforalpha-fetoprotein-producinggastriccancer[J].Oncology.4:66(6):-.
[9]KoneriK，HironoY，FujimotoD，etal．Five-yearsurvivalofal-pha-fetoproteinproducinggastriccancerwithsynchronouslivermetastasis:acasereport［J］．JGastricCancer，，13(1):58-64．
[10]TatliAM,UrakciZ,KalenderME,ArslanH,TastekinD,KaplanMA.Alpha-fetoprotein(AFP)elevationgastricadenocarcinomaandimportanceofAFPchangeintumorresponseevaluation.AsianPacJCancerPrev;16:3-7[PMID:].
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